MSCT对疑似肋骨骨折伪影的分析

丁琦峰，刘晓梅，孙英杰，左自军

（漯河医学高等专科学校第二附属医院①CT室，②MRI室，河南 漯河 462000）

肋骨骨折在胸部外伤中较常见，多由工伤、打架斗殴及车祸等原因引起。由于肋骨骨折常需进行法医学鉴定，因此影像科医师的精准诊断尤为重要［1］。MSCT因其快速、密度分辨力高等优点成为胸部外伤检查的首选，但其图像由于各种原因造成的伪影，给诊断带来困难。笔者选取呼吸运动伪影及膈肌肋骨交界处（the juncture of diaphragm and rib，JDR）与心脏肺肋骨交界处（the juncture of heart，lung and rib，JHLR）的伪影加以分析，以期找到其规律，提高诊断正确率。现收集我院2015年3月至2017年5月收治的105例胸部外伤致肋骨骨折患者的资料，对其产生的上述2种伪影分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 105例中，男75例，女30例；年龄18～83 岁，平均（43.0±14.7）岁；意外摔倒 9 例，打架12例，高处坠落33例，交通意外51例；肋骨骨折315处，存在肋骨伪影共90处，可疑肋骨骨折52处。均接受胸部CT扫描，且行肋骨三维重建且存在伪影。

1.2 仪器与方法 采用 GE Lightspeed 128 VCT机，扫描范围自胸廓入口至第12肋骨下缘，行一次屏气后容积扫描。扫描参数：120 kV，200 mA，准直器宽度40.0 mm，层厚、层距均为5 mm，以0.625 mm的层厚、层距标准模式重建图像。

1.3 图像分析 将所得数据传输至ADW4.4工作站进行后处理，对横轴位薄层图像、VR、MPR、MIP图像进行比较分析，判断肋骨骨折及各种伪影。由1位主治、2位副主任职称影像医师对图像进行分析，明确各种伪影和肋骨骨折。伪影的判断标准：3位医师共同认定的CT图像上各种非真实的阴影和干扰，其中任一人意见不一致则不列入该研究。意见分歧时，3人协商或通过体格检查、问诊、复查CT综合考虑确定。

2 结果

2.1 基本资料 105例确定肋骨骨折315处，合并锁骨骨折30处，肩胛骨骨折15处，合并胸腔积液、积气35处。确定呼吸伪影、JHLR和JDR伪影共90处。其中，呼吸运动伪影81处，JDR伪影7处，JHLR伪影2处。81处呼吸运动伪影中31处通过病史、查体明确，50处通过定期复查明确。7处JDR伪影，5处短期复查，2处结合病史、查体确定；2处JHLR伪影均通过短期复查确定。

2.2 影像特征 2处JHLR和7处JDR伪影VR像上肋骨内侧均可见线状低密度影，且多与肋骨长轴垂直（图 1a，2a），VR 像肋骨外侧、MPR 像肋骨骨质结果完整，未见骨折征象（图 1b，2b，1c，2c），MPR 可见其位于心脏、肺、肋骨交界区（图1c）或膈肌、肋骨交界区（图2c）。JHLR和JDR伪影位于前肋55.55%（5/9），腋段 33.33%（3/9），后肋 11.11%（1/9），以 6～12肋多见（表1），JHLR伪影均位于左侧，与心脏位置有关。呼吸伪影VR像表现为多发与肋骨长轴近似平行低密度影（图3a），MPR像可见相应部位肋骨相互嵌插（图3b）。

表1 9例JHLR和JDR伪影的CT结果

3 讨论

3.1 MSCT诊断肋骨骨折优势及意义 人体的肋骨共12对，第4～7肋骨长而薄，最易骨折，第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性较大，不易骨折［2］。肋骨骨折易引起肺部损伤、液气胸等严重并发症，部分常与伤残鉴定及经济赔偿相关，因此，对肋骨骨折部位、数量的正确诊断十分必要。MSCT较传统CT具有以下优点：①提高扫描速度，减少运动伪影。②可行薄层扫描，层与层之间无采集数据上的遗漏，可提供较好的三维图像重建的容积数据，方便进行各方式、各角度的影像重建［3］。 在此基础上，合理利用 MPR、VR、MIP 技术，可大大提高肋骨骨折的检出率。如能进一步认识及辨别其产生的伪影，可大大提高其诊断正确率。

3.2 JHLR与JDR伪影影像特点及成因 JDR伪影是膈肌与肋骨交界区产生的伪影，JHLR伪影是心脏、肺、肋骨交界区产生的伪影。两者有共同的影像表现，且均较易被误诊。JHLR与JDR伪影相对较少见，相关报道也较少。在VR像上，肋骨内侧皮质上可见线状低密度影，多与肋骨长轴垂直，且边缘较光整，外侧皮质骨质完整，MPR、MPI图像均不能发现骨折征象；通过动态观察横断面薄层图像，部分可见类似星芒状高密度影；常位于膈肌肋骨交界区或心脏、肺、肋骨交界区，下部肋骨较上部肋骨常见，前肋较较后肋多见，JDR伪影右侧肋骨多见，JHLR伪影则位于左侧肋骨。膈肌为胸腹腔分界，腹腔为软组织密度，胸腔大部分为肺组织，密度接近气体，所以膈肌上下密度变化较大，同样，心脏与肺相邻处，其密度差异亦较大。笔者查阅相关资料推测其成因如下：①与“周围间隙现象”有关，“周围间隙现象”为与层面垂直的2种相邻且密度不同的组织，在测量CT值时由于相互重叠造成不准确，使得物体交界处在密度高的边缘CT值小，密度低的边缘CT值大［3］。因此，胸部CT扫描时，在肋骨与膈肌交界处，与腹腔相邻的肋骨CT值高，与胸腔相邻的肋骨CT值低，且差异较大，这种差异造成了其在肋骨内侧皮质的线状伪影，同样，心、肺、肋交界区，心脏与肺密度差异较大，在肋骨上亦可产生同样的伪影。②应用软组织算法的薄层重建的肋骨，其表面光滑，可反映骨折的轮廓改变，但VR图像难以观察骨折的细节，不易区分其他情况引起的肋骨轮廓改变［4］。笔者推测，上述2种原因造成了此种假象，但须进一步研究论证。

3.3 呼吸伪影及肋骨骨折影像特点 CT扫描过程中，患者由于意识不清、疼痛、年龄较小等原因，不能很好地屏气，不可避免出现呼吸运动伪影。人体呼吸时下前部肋骨运动幅度最大，最易产生呼吸运动伪影，其在MPR上表现为断端相互重叠而不见明显骨折线，在VR图像上可见与肋骨长轴走行一致的单发或多发假骨折线，边缘光滑。而肋骨骨折为肋骨骨皮质不连续，断端呈角或不呈角，在VR、MPR、MIP像上表现为边缘锐利的骨折线，与呼吸伪影易于鉴别。

3.4 2种伪影的应对方法 肋骨骨折行CT扫描时伪影较多，可针对不同情况采取相应措施。VR是将容积内投影线通过容积数据全部像素的总投影以不同灰阶显示出来的成像方法，其所有像素均能显示细节，且显示真实，对比度良好，不丢失容积资料，能获得与大体解剖近乎相同的图像［5］。MPR能行横断面、冠状位、矢状位重建，根据需要调整层厚，可减少或避免对微细、隐匿性骨折的误诊或漏诊［6］。MIP图像类似X线平片，可任意角度旋转，显示肋软骨及肋软骨骨折线明显优于其他方法，是对肋软骨成像的一种补充［7］，但对细微骨折显示效果较差。JHLR与JDR出现伪影时，应观察VR像上肋骨外侧皮质是否完整，MPR、MIP图像上是否有骨折表现，如VR像上肋骨外侧皮质完整、MPR、MIP图像未发现骨折征象，且假象发生于JDR或JHLR，可排除骨折。如仍鉴别困难，可结合患者胸痛部位或定期复查。呼吸伪影鉴别相对较易，光滑的假骨折线及断端嵌插较具特征，可采取相应措施减少伪影的产生，患者配合可减少大部分呼吸伪影，对胸部制动困难及意识不清者，可采取从下向上的扫描方式，其优点是：患者无法屏住呼吸时已扫描至上胸部，而上胸部的呼吸运动幅度较小，产生伪影的概率较低［8］。

综上所述，MSCT虽有诸多优势，但对肋骨骨折短期内的首次检查仍有一定局限性。为提高诊断率、防范医疗纠纷，应密切结合复查MSCT及X线平片所见，4～8 周复查 MSCT 至关重要［9］。