下肢动脉硬化闭塞症的介入诊疗（二）

王芳军，何 珊

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

4 介入技术要点

4.1 适应证与禁忌证 在适应证选择方面，应特别关注下肢缺血程度的评估，可参照泛环大西洋协作组织第2版指南（TASCⅡ）进行分级分型，以便制订适宜的治疗方案。TASCⅡ分级分型的主要依据是狭窄、闭塞病变的数量、长度、部位及严重程度，可将主-髂动脉和股-腘动脉分别分为A～D级。A～C级病变首选腔内治疗，D级病变存在手术禁忌时可选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。以下情况，应列为介入诊疗的禁忌证：①无法纠正的凝血功能障碍；②不能耐受介入或无法取得体位配合；③透析无效的严重肾功能不全；④全身感染或缺血肢体存在严重的局部感染。

4.2 重视病变的节段性因素［11］病变处于下肢动脉的不同节段，介入方案亦应有所区别：①主-髂动脉病变，支架植入的远期效果优于单纯PTA，故可一期植入支架。②股-腘动脉病变，PTA是常规方法，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率；支架植入仅作为PTA不满意或失败（压力差持续存在、残余狭窄＞50%或发生影响血流的夹层）的补救方法，覆膜支架可作为复杂股浅动脉病变治疗的选择。③膝下病变，PTA是首选方法，亦可选择PMA进行腔内减容，不推荐常规支架植入，但如PTA失败，亦可考虑植入支架作为补救手段。

4.3 熟练掌握开通技术 下肢闭塞动脉的开通有时非常困难，细致和耐心很有必要；还应关注开通技术的学习和总结。除了熟练掌握常规的穿刺入路外，应根据患者个体情况灵活采用远端逆向穿刺及多点穿刺技术（图2～4）。对动脉硬化斑块较硬或完全闭塞的病变，腔内开通困难者，可应用内膜下成形技术、双向内膜下血管成形术，并结合回真腔技术［12］，即顺行、逆行同期双向行内膜下成形术，随后再行血管成形及支架植入治疗［12］。开通过程中应以捻钻法为宜，边旋转导丝边跟进导管，切忌长距离蛮力推送。及时通过导管造影复查，对证实是否进入远端血管真腔或已形成动脉夹层甚至导致血管穿孔均很重要。

4.4 覆膜支架应用 覆膜支架既保留了金属支架的功能，又具有膜性材料的功能。Viabahn覆膜支架是一种涂有聚四氟乙烯的自膨式镍钛合金支架，具有良好的弹性，可降低支架内血小板聚集及抑制内膜增生。研究［13］表明，在分支部位病变周围血管内行覆膜支架植入术，术前及术后3个月的Fontaine分期和踝肱指数均有改善。

4.5 应用切割球囊技术 切割球囊对血管腔内高度钙化部位和（或）狭窄部位进行切割扩张，可使动脉闭塞长段病变转变成闭塞短段病变，提高了PTA治疗成功率［14］。

4.6 杂交手术的应用 杂交手术是血管性介入和传统血管外科的融合技术，具有创伤小、无需大量静脉移植物及人工血管、能克服长段动脉闭塞等优点［12］。术式包括外科开放式的动脉旁路术、动脉切开取栓术联合介入血管腔内的球囊扩张成形术和ES等。杂交手术的应用不仅可降低手术风险，还能提高手术效率和效果，值得在有条件的医疗单位推广应用。

4.7 重视基础疾病治疗 下肢ASO患者常伴高血压、高血脂、高血糖、肾功能受损，以及患肢溃疡、感染等基础疾病或状态。建议ASO患者使用他汀类药物降脂治疗［15］。伴高血压者应根据自身情况在临床医师指导下长期、按时服药。糖尿病合并ASO患者应严格控制血糖，空腹血糖目标值为4.44～6.70 mmol/L（餐后 6.7～8.9 mmol/L，糖化血红蛋白 ＜0.07）。此外，积极保护肾功能、严格控制饮食、适当运动、去除病因、严格戒烟等亦很重要。若患肢因缺血已出现坏疽、肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢［16］。

5 并发症的防治

5.1 出血 术者应把握导管拔出时机，于穿刺点压迫止血15～20 min后加压包扎，穿刺的一侧肢体制动12 h，24 h后可下床适当行走，适当的活动可避免静脉血栓形成。

5.2 术后再闭塞 TASCⅡ指南建议：抗血小板治疗应在介入术前开始并持续至腔内或开放性手术之后；若无抗血小板治疗的禁忌症，应终身服用抗血小板药物［17］。对因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞，动脉切开取栓术是其首选治疗方法。

5.3 血管破裂或动脉夹层［18］DSA可见局部有对比剂外溢或滞留，患者表现为突发局部剧烈疼痛，可及时植入覆膜支架予以隔绝。

5.4 下肢过度灌注综合征 主要表现为患肢皮肤温度升高、肿胀、疼痛较前明显。若无坏死征象，可予硫酸镁局部湿敷，必要时可予止痛药止痛。

6 中西医结合研究

6.1 中西药联合应用 ASO属中医“脱疽”、“脉痹”范畴，《外科正宗》提到“夫脱疽者，外腐而内坏也”。中医辨证论治以活血化瘀法贯穿始终，以改善肢体血运，建立侧支循环。吴迪等［19］提出“痰、瘀、毒”互结病机新说，认为脾虚是发病基础，痰瘀毒为主要病理因素，在临床方剂中配伍半夏、白术、泽泻、茯苓等健脾燥湿之品，从而加强了活血祛瘀之效。李晓波等［20］认为，久病耗气伤血，中医辨证施治时亦须注重益气扶正，用复脉饮（方中重用黄芪、党参益气之品）联合纤溶酶、前列地尔可取得显著疗效。

6.2 针灸治疗 现代医学研究表明，针刺疗法可刺激神经末梢、抑制交感神经活动、改善血管内皮功能，在一定程度上有助于ASO患者的恢复。高杰等［21］认为，电针夹脊穴辅助治疗可有效缓解ASO缺血症状，提高踝肱指数和足背温度，改善患肢微循环，提高临床疗效。