术后快速康复管理对结直肠癌患者围手术期胰岛素抵抗影响的研究

公衍英，范茹茹，葛蓓，毛永宝

青岛市市立医院结直肠外科，山东 青岛266000

胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指各种因素共同作用引起组织细胞对胰岛素的敏感性、反应性降低。IR的主要特征是高血糖和高胰岛素血症并存，围手术期应激反应所致的代谢改变和炎性反应是发生IR的重要原因[1]。术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是外科手术治疗的新理念，其主要特点是快速康复、多学科合作和循证。大量的研究报道显示，ERAS可以明显改善患者术后代谢并降低炎性反应的发生率[2-5]。为进一步研究ERAS对腹腔镜结直肠癌手术患者围手术期IR的影响，本研究进行了相关分析，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2017年9月于青岛市市立医院接受腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①经影像学检查、病理学检查确诊为结直肠癌；②TMN分期为I～Ⅲ期；③初次治疗；④临床资料完整。排除标准：①有放化疗史；②有消化道梗阻；③有远处转移；④复发结直肠癌、转移性癌；⑤有糖尿病或严重的高血压、冠心病；⑥有严重的肝肾功能不全；⑦有IR药物治疗史。根据纳入及排除标准，共纳入92例结直肠癌患者。根据围手术期管理模式不同，分为对照组（传统管理模式）46例和观察组（ERAS管理模式）46例。对照组46例患者中，男24例，女22例；年龄为42～68岁，平均年龄为（49.3±11.5）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[6]：I级22例，Ⅱ级24例；病理类型：结肠癌26例，直肠癌20例。观察组46例患者中，男27例，女19例；年龄为43～65岁，平均年龄为（51.4±12.2）岁；ASA分级：I级25例，Ⅱ级21例；病理类型：结肠癌28例，直肠癌18例。两组患者性别、年龄、ASA分级、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 传统管理 给予对照组患者围手术期传统管理，具体如下：①术前常规宣教；术前3天开始半流质饮食；术前2天进流食，口服聚乙二醇电解质，常规口服肠道抗生素药物；术前12 h禁食、禁水；手术前晚及手术当日早晨常规清洁灌肠，手术当日早晨灌肠后留置胃管、导尿管。②术中采取静脉全麻，不行特殊保温处理。③术后采用肌注哌替啶或口服镇痛药物；采取完全胃肠外营养，待肛门排气后拔胃管，后逐渐转为半流质、普食；导尿管留置48 h以上。患者早期下床活动及功能煅炼随患者意愿。

1.2.2 ERAS管理 给予观察组患者围手术期ERAS管理，具体如下：①术前宣教，详细告知患者相关手术流程、时间以及可能出现的主观体验及注意事项，克服焦虑情绪，增强手术信心，提升患者对医护的信任度。同时监督并提醒患者规律生活，督促患者戒烟、戒酒，改进饮食方式，提高机体各项机能。术前禁食6 h；术前2 h饮10%葡萄糖溶液250 ml，禁水2 h。常规肠道准备，术前口服聚乙二醇电解质。常规放置鼻胃管，于术前留置导尿管。②术中采用连续硬膜外麻醉复合全麻方式。手术室维持温度于24～25℃，湿度适宜；使用保温床垫；腹腔冲洗液预热处理及输注液体预热处理。限制性输液，液体量为80 ml，限制盐输入量。③术后镇痛采用连续硬膜外麻醉，避免使用阿片类镇痛药物。术后早期运用促动力药物，早期试饮温开水，早期进行胃肠内营养，无特殊情况可于术后第1天进流食。根据实际情况早期拔除引流管、导尿管，无特殊情况可于术后24 h拔除尿管。鼓励患者早期下床活动和进行功能煅炼。

1.3 评价指标

比较两组患者术前及术后1、3、7天早晨空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）水平。采用稳态模型评估法（homeostasis model assessment，HOMA）计算 IR 指数（简称HOMA-IR）。HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FBG水平比较

92例结直肠癌患者手术前后不同时间点主效应FBG水平比较，差异有统计学意义（F=429.522，P＜0.01）。观察组患者与对照组患者组内FBG水平比较，差异均有统计学意义（F=177.544、260.576，P＜0.01）。两组患者的FBG水平均于术后上升，术后第1天达到峰值，之后逐渐降低。两组患者手术前后不同时间点组间FBG水平比较，差异无统计学意义（F=3.535，P=0.063）；但术后1天，观察组患者的FBG水平低于对照组，差异有统计学意义（t=2.267，P＜0.05）。两组患者的FBG水平在时间与组间无交互作用（F=1.487，P=0.222）。（表1）

表1 两组患者手术前后FBG水平比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者手术前后FBG水平比较（mmol/L，±s）

组别对照组（n=4 6）观察组（n=4 6）t值P值5.2±0.5 5.2±0.4 0.2 3 0 0.8 1 8 7.5±0.5 7.3±0.5 2.2 6 7 0.0 2 6 6.8±0.5 6.6±0.7 1.2 8 7 0.2 0 2 5.8±0.5 5.7±0.5 1.4 6 9 0.1 4 5 F B G术前术后1天术后3天术后7天

2.2 FINS水平比较

92例结直肠癌患者手术前后不同时间点的主效应FINS水平比较，差异有统计学意义（F=1711.247，P＜0.01）。观察组患者与对照组患者组内FINS水平比较，差异均有统计学意义（F=655.116、1091.856，P＜0.01）。两组患者术后FINS水平上升，术后1天达峰值，之后逐渐降低。两组患者手术前后不同时间点组间FINS水平比较，差异有统计学意义（F=175.365，P＜0.01）；观察组患者术后1、3天FINS水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=24.037、9.328，P＜0.01）。两组患者的FINS水平在时间和组间有交互作用（F=196.955，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术前后FINS水平比较（ μU/ml，±s）

表2 两组患者手术前后FINS水平比较（ μU/ml，±s）

组别对照组（n=4 6）观察组（n=4 6）t值P值7.4±0.5 7.3±0.5 0.6 4 1 0.5 2 3 1 7.3±1.0 1 2.7±0.8 2 4.0 3 7 0.0 0 0 1 3.4±1.3 1 1.2±0.8 9.3 2 8 0.0 0 0 9.9±1.0 1 0.0±0.8 0.5 1 5 0.6 0 8 FIN S术前术后1天术后3天术后7天

2.3 HOMA-IR比较

92例结直肠癌患者手术前后不同时间点HOMA-IR比较，差异有统计学意义（F=996.027，P＜0.01）。观察组患者与对照组患者组内HOMA-IR比较，差异均有统计学意义（F=325.543、684.723，P＜0.01）。两组患者术后HOMA-IR升高，术后1天达峰值，之后逐渐降低。两组患者手术前后不同时间点组间HOMA-IR比较，差异有统计学意义（F=71.758，P＜0.01）；观察组患者术后1、3天HOMA-IR均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=12.351、5.774，P＜0.01）。两组患者 HOMA-IR在时间和组间有交互作用（F=78.327，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者手术前后HOMA-IR比较（± s）

表3 两组患者手术前后HOMA-IR比较（± s）

组别对照组（n=4 6）观察组（n=4 6）t值P值1.7±0.3 1.7±0.2 0.2 1 5 0.8 3 0 5.8±0.7 4.1±0.6 1 2.3 5 1 0.0 0 0 4.1±0.6 3.3±0.6 5.7 7 4 0.0 0 0 2.6±0.4 2.5±0.4 0.4 0 5 0.6 8 6 H O M A-IR术前术后1天术后3天术后7天

3 讨论

IR是临床常见的机体反应，普遍存在于外科手术中。IR发生迅速，常于手术开始数分钟出现，可持续数周。IR程度严重或持续时间过久，会增加患者术后并发症的发生风险，影响患者预后。

IR的严重程度受到多种因素的影响，具体如下：①手术创伤大小。机体胰岛素敏感性与手术创伤大小呈负相关，而IR的程度与手术创伤大小呈正相关[7]。同一部位的手术，腹腔镜手术导致的IR程度轻于开腹手术；不同部位的手术，大器官手术导致的IR程度重于小器官手术[8-9]。②镇痛药物类型和镇痛方式。阿片类受体镇痛药物导致的IR程度重于非阿片类受体镇痛药物，芬太尼麻醉导致的IR程度重于氯胺酮麻醉[10-11]。口服镇痛导致的IR程度重于静脉镇痛，单纯全身麻醉导致的IR程度重于连续硬膜外麻醉复合全身麻醉。短效麻醉药、连续硬膜外镇痛可以明显减少儿茶酚胺和皮质醇的分泌量，降低IR程度。③失血量及补液量、补液成分。失血量越多，机体应激反应越强，IR程度越严重。补液量过多或过少，盐补充过多，均可导致IR发生。④禁食、禁水时间。禁食、禁水时间过长，机体容易出现代谢紊乱。研究显示，术前6 h禁食、2 h禁水时，胃排空均在2 h内，缩短禁食、禁水时间未增加误吸的发生率[12]；术前口服碳水化合物比单纯口服温水更能降低术中和术后IR程度[13]。⑤胃肠道准备。传统结直肠癌手术时，术前均常规进行胃肠道准备，包括清洁灌肠和口服导泻剂等。在一定程度上加重了机体的应激反应，容易导致水电解质紊乱、脱水、肠道菌群异位，以及增加麻醉过程中低血压风险等。研究显示，非严格的胃肠道准备未增加患者术后并发症的发生风险，反而在一定程度上降低了患者发生IR的风险[14-15]。⑥留置胃管、导尿管。常规留置胃管及导尿管会造成患者不适，导致儿茶酚胺分泌增加。同时早期留置导管，在一定程度上增加了咽喉炎和泌尿系统感染的发生率。有研究发现留置鼻胃管会增加肺部并发症的发生率，如肺不张、肺炎和上呼吸道感染[16]。⑦手术保温。低温属于不良刺激，可以引起应激反应，减慢药物代谢，降低机体免疫功能，增加感染风险。术中采取保温措施，可以在很大程度上减轻应激反应。

ERAS管理模式主要是围手术期多种有效的管理措施综合运用，减轻患者心理、机体的应激反应及代谢紊乱，进而减轻患者IR程度，促进患者康复[17]。本研究中，观察组患者接受ERAS管理模式，对照组患者接受常规管理模式，两组患者手术前后不同时间点组间FBG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与胰岛素分泌增加，血糖平稳有关。本研究显示，观察组患者术后1、3天的FINS水平、HOMA-IR均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。这表明ERAS管理模式对减轻IR程度有明显的作用。

综上所述，ERAS管理模式可以明显降低腹腔镜结直肠癌手术患者的HOMA-IR，对促进患者机体康复具有重要的意义，值得临床借鉴。