TP53的表达对弥漫大B细胞淋巴瘤患者生存情况的评估价值分析

刘传才，陈文习，李建琦

鄂州市中心医院血液内科，湖北 鄂州436000

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）最常见的亚型，联合利妥昔单抗的化疗方案可改善临床结局[1]。然而，三分之一对治疗有反应的患者会变为难治性，对以往治疗药物无效，并且对二线治疗或基于免疫化疗的三线治疗无反应[2]，这些患者预后往往较差。国际预后指数（international prognostic index，IPI）已被广泛用于预测DLBCL的预后[3]。然而，其所包括的临床参数与基础生物学或靶向治疗之间的联系尚未得到明确阐述[4]。因此为了更好地理解DLBCL的生存差异，研究者关注了肿瘤抑制基因TP53，因为其在调节细胞增殖和存活中起到关键作用[5]。由于其他致癌因子导致的结构改变或功能性抑制，使TP53基因在大约50%的人类肿瘤中失活，但TP53突变在血液恶性肿瘤中发生较不频繁，平均发生率为14%～30%[6]。已发现TP53基因的突变与转化的滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病的不良预后有关[7]。然而，在DLBCL中，改变的TP53基因在预测生存中的作用仍然存在争议。早期研究发现，TP53突变与完全缓解率低相关，但预测IPI低危或中危患者的总体生存情况差[8]。最近的研究表明，TP53突变或缺失可预测DLBCL的浆细胞/浆细胞样变异体的治疗耐受性和生存期[9]。为了评价TP53的表达对DLBCL患者预后的影响，本研究对187例接受环磷酰胺+多柔比星或表柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）或CHOP联合利妥昔单抗（R-CHOP）治疗的DLBCL患者进行了分析，旨在为临床评估预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年6月至2012年6月在鄂州市中心医院诊断为DLBCL的患者的病历资料。纳入标准：①经活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断为DLBCL；②确诊前未接受任何放、化疗；③临床及随访资料完整。排除标准：①合并人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、丙型肝炎（hepatitis C virus，HCV）感染的患者；②化疗周期依从性差的患者；③随访过程因非DLBCL原因所致死亡的患者。共187例患者纳入研究，年龄28～74岁，平均（52.3±11.5）岁。收集患者年龄、性别、是否合并B症状（发热、盗汗、体重减轻）、原发部位、结外受累部位、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、免疫组化检查、骨髓检查等资料，并对患者进行淋巴瘤Ann Arbor分期、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、IPI评分以及Hans分型（表1）。经统计发现，男性患者多于女性患者（111例vs76例），发病年龄集中在40～60岁（54.5%），患者多数未合并B症状（67.9%），原发部位多集中在结内（57.7%），LDH水平正常与升高患者例数相近（97例vs90例），Ann Arbor分期为Ⅲ、Ⅳ期患者占多数（67.4%），ECOG评分＜2分者居多（66.3%），IPI评分各分数段分布较均匀，non-GCB型占Hans分型的多数（69.0%）。Hans分型：根据CD10、多发性骨髓瘤致癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM-1）、B细胞淋巴瘤蛋白6（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl-6）表达将DLBCL分为生发中心B细胞（germinal center B cell，GCB）型和非生发中心B细胞（non-GCB）型。Koduru等[10]研究发现，TP53蛋白表达阳性（≥25%）的病例有复杂的细胞遗传学异常，故将TP53表达≥25%分为TP53阳性组，＜25%分为TP53阴性组，本组患者TP53阳性组71例，TP53阴性组116例。其他免疫组化检查结果根据以往定义[11]：髓细胞组织增生（myelocytomatosis，MYC）阳性表达≥50%，B细胞淋巴瘤蛋白（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl）阳性表达≥50%均定义为阳性。

表1 187例DLBCL患者的临床特征

1.2 治疗方案

187例患者初始均采用一线化疗方案：CHOP方案诱导化疗62例，R-CHOP方案诱导化疗125例。备选方案：二线化疗方案主要采用顺铂+阿糖胞苷+地塞米松（DHAP）、异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷+表柔比星（ICE）、吉西他滨+地塞米松+顺铂（GDP）方案等。

1.3 随访

187例患者均进行了为期5年的随访，随访截止日期为2017年6月22日。首次随访为确诊DLBCL后3个月，之后每隔3个月通过再次入院、门诊或电话随访。终点事件为患者因DLBCL死亡。原始资料参照患者病历资料，并将多次随访资料经统计后记录。患者资料包括：化疗疗效、复发情况。疗效标准：疗效评估分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）和疾病进展（PD）[12]。观察记录每例随访患者的生存时间，总生存期（overall survival，OS）为明确诊断之日至因DLBCL所致死亡或末次随访的时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存情况的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 187例DLBCL患者的随访结果及其生存曲线

对所有患者进行为期5年的随访，随访过程中对患者进行评估，187例患者中出现5例失访，182例至随访结束，124例患者生存，58例患者死亡。58例死亡患者均死于PD：对化疗不敏感（原发PD）19例，经治疗达PR后出现PD 22例，治疗获CR后病情复发17例。Kaplan-Meier生存曲线（图1）显示，本组患者3年、5年的总生存率分别为70.6%、65.9%。

图1 187例DLBCL患者的生存曲线

2.2 临床特征的比较

MYC阳性在TP53阳性组所占比例（77.5%）明显高于TP53阴性组（12.1%），差异有统计学意义（P＜0.01）。TP53阳性组与TP53阴性组其他临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 TP53阳性组与TP53阴性组患者生存情况的比较

在随访结束时，TP53阳性组71例患者中，2例患者失访，35例因PD死亡，34例至随访结束仍生存；TP53阴性组116例患者中，3例患者失访，23例因PD死亡，90例至随访结束仍生存；TP53阳性组因PD死亡患者的比例（49.3%）明显高于TP53阴性组（19.8%），差异有统计学意义（χ2=16.085，P=0.000）。Kaplan-Meier生存曲线（图2）显示，TP53阳性组患者的生存情况明显低于TP53阴性组（χ2=17.875，P=0.000）。另外，TP53阳性组3年、5年生存率分别为62.1%和56.3%，均低于TP53阴性组的77.5%和71.6%，差异均有统计学意义（χ2=4.110，P=0.043；χ2=3.878，P=0.049）。

表2 TP53阳性组与TP53阴性组患者临床特征的比较

图2 TP53阳性组（ n=71）和TP53阴性组（ n=116）患者的生存曲线

3 讨论

既往研究认为，TP53的基因突变或缺失对于疾病的预后，尤其是肿瘤性疾病而言，具有重要的价值[12]。但是实验室检测TP53基因突变或缺失，常需测序，这就面临着费用高、样本要求严格、在临床难以展开等诸多问题。本研究对187例患者均采用免疫组化检测TP53的表达，发现其阳性率为38.0%，与以往研究检测结果相似[13]。可见，免疫组化检测TP53的表达可作为临床检测TP53的一种有效手段。

CHOP方案是治疗DLBCL的主要策略。本研究发现，经CHOP或R-CHOP治疗后，DLBCL的3年生存率达70%以上，与以往研究发现相近[14]，可见CHOP方案仍是目前治疗DLBCL的最佳选择。但本研究也发现部分患者对CHOP或R-CHOP方案无反应，或在治疗过程中对一线治疗失效，或存在疾病复发等问题，严重影响该类型患者的生存时间。Griffin等[15]报道称难治性或复发性NHL患者的预后很差，中位生存期仅3～4个月。对于此类患者，临床应给予更多的关注，做好预后评估工作。

最近一项队列研究发现，TP53阳性约占所有DLBCL的1/3，并且与不良预后相关[16]。本研究发现TP53阳性表达患者占所有患者的38.0%，在随访过程中TP53阳性组因PD而导致死亡的患者所占比例明显高于TP53阴性组，且其3年生存率和5年生存率均相对较低，与上述研究结果相似。以往的研究表明，各种TP53突变的生物学效应是不同的，导致DLBCL的不同OS，例如某些突变可能使肿瘤对化疗具有抗性，而在某些情况下，突变的产物并不影响OS[17]。故在TP53蛋白表达的基础上，若能发现更加具体的基因突变或缺失，则对预测预后有更大的帮助。

Schuster等[18]曾在DLBCL患者和试验大鼠中均发现MYC、Bcl-2和TP53存在相互作用，并揭示了共同突变影响MYC诱导的鼠淋巴瘤的免疫监视。MYC、Bcl-2和TP53协同基因和蛋白表达改变能改善DLBCL的危险分层[19]。本研究发现，MYC阳性在TP53阳性组所占比例（77.5%）明显高于TP53阴性组（12.1%），两者存在一定的关系。Schuster等[18]认为，当Bcl存在时，TP53丧失其负面影响，而本研究两组患者Bcl表达无差异，TP53阳性组PD发生率仍明显高于TP53阴性组，故Bcl是否真正影响TP53的作用，需后续研究进一步探讨。

本研究样本量较小，只能初步推测TP53的表达对DLBCL预后有影响，若要全面推广，还需多中心大样本的临床研究。此外，除采用单一TP53的表达来预测患者预后，多基因以及常规项目联合评估，有望提高预测的准确度。

综上所述，DLBCL中TP53阳性表达的患者生存率低，可能与对化疗药物不敏感、失效和肿瘤复发的发生有关，可见TP53的表达对DLBCL预后评估具有一定参考价值。