肾部分血流阻断器在T1期肾癌保留肾单位手术中的应用△

陈世伟，许春，王凡，赵色玲，吴勇智，刘焜，王贵国

解放军第一七四医院（厦门大学附属成功医院）泌尿外科，福建 厦门361003

随着人们对于肾肿瘤手术认识的加深，越来越多的研究表明，保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）为治疗T1a期肾癌的金标准，而在T1b期肾癌的治疗上，NSS与根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）在术后控制肿瘤复发转移方面效果相当[1-2]，但NSS能够更好地保留肾脏的功能，并可提高患者的生活质量，因而NSS逐渐成为局限性肾肿瘤的标准手术治疗方式[3]。由于传统NSS为了保证手术的视野，需要对肾蒂进行阻断，这无疑会对所保留的正常肾脏组织造成缺血再灌注损伤[4]。尽管，碎冰外敷局部降温、肾动脉灌注低温生理盐水等冷缺血技术在NSS术中有所应用，并可在一定程度上减少缺血所带来的肾脏损伤，但因其操作复杂且效果有待进一步证实，限制了其在临床上的应用[5]。为此，不阻断肾蒂的肾部分血流阻断手术应运而生。解放军第一七四医院（厦门大学附属成功医院）自2014年起，采用肾部分血流阻断器对T1期肾癌行不阻断肾蒂的NSS，取得了较为满意的疗效。本研究回顾性分析了45例肾癌患者的临床资料，旨在探讨肾部分血流阻断器在零缺血NSS中应用的有效性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年8月于解放军第一七四医院（厦门大学附属成功医院）就诊并行手术治疗的T1期肾癌患者的临床资料。纳入标准：①单发肿瘤，且肿瘤位于肾脏上极或下极；②根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）肾癌的TNM分期标准，患者TNM分期为T1aN0M0～T1bN0M0期；③未合并肾囊肿、肾结石等其他肾脏疾病。排除标准：①合并严重的器质性病变；②肿瘤位于肾脏中极或向内生长型肿瘤。根据纳入及排除标准，本研究共纳入45例T1期肾癌患者。根据手术方法的不同将患者分为阻断器组（n=22）和传统手术组（n=23）。阻断器组患者采用气囊式肾部分阻断器（专利号为CN104622532A，装置由一个可套在肾脏上的止血气囊、一个可罩在肾脏上的柔性袋和一个单向止回充气装置组成）行不阻断肾蒂的NSS；传统手术组患者则采用传统肾部分切除术，于术中阻断肾蒂。肿瘤位于左肾21例，右肾24例，所有患者的手术均由同一手术组具有丰富NSS经验的医师完成。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 阻断器组手术方法 在全身麻醉下使患者取健侧卧位，健侧腰部垫高，头部及下肢适当放低，取11肋间切口，依次切开皮肤、皮下组织后，逐层切开背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腰背筋膜、腹内斜肌、腹横肌，必要时切除部分12肋，向上游离肾周筋膜，同时向内推开腹膜，暴露肾周筋膜。打开肾周筋膜，分离显露肾脏及肾蒂，探查肾脏并予以充分游离，游离肾蒂，12F红色导尿管于肾蒂后方绕过以作标记，以备不时之需。根据肿瘤部位，于距肿瘤基底处2～3 cm近肾蒂处，套置肾部分血流阻断器止血气囊，所保留部分肾脏用柔性袋兜住，防止气囊移位。固定妥当后，使用延长管将止血气囊与单向止回阀相连接，助手使用单向止回阀向止血气囊打气，使气囊充盈，当达到满意充盈并阻止远端血运后，夹闭延长管以保持气囊充盈。在距肿瘤边缘0.5～1 cm处切除肿瘤，如遇切缘渗血，可由助手适当增加气囊压力，必要时术者用左手适当掐住部分肾实质，以达到良好的止血目的，4-0可吸收线连续缝合肾脏髓质层，2-0倒刺线连续缝合肾皮质层。缝合完毕后，松开止血气囊，检查是否出血。若无明显出血，于肾周放置引流管，常规关闭切口，结束手术。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2.2 传统手术组手术方法 传统手术组的手术方案按照NSS常规进行，切开肾周筋膜后，充分游离显露肾脏及肾蒂，使用Bulldog钳夹阻断肾动脉后行肾部分切除术，术中未采取冰屑、低温灌注等冷缺血技术，所有患者缺血方式均为热缺血，热缺血时间控制在30 min以内。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术评价指标（手术时间、术中出血量、肾蒂阻断时间、住院费用和术后住院时间）、术后并发症（出血和手术创口感染）及病理情况（病理类型和术后病理分期），并比较两组患者的肾功能变化情况，肾功能指标包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，CysC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对-数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验、Mann-Whitney秩和检验；计数资料以例数、率（%）表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术评价指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。阻断器组患者的术后住院时间为（9.5±2.0）d，明显短于传统手术组患者的（11.9±1.8）d，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 术后并发症及病理情况

传统手术组中，出血患者1例，手术创口感染患者1例。阻断器组中，术后出血患者2例，手术创口感染患者1例（体温＜38.5℃）。传统手术组患者和阻断器组患者术后并发症的发生率分别为8.7%（2/23）和13.6%（3/22），两组患者术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后病理分期为pT1aN0M0～pT1bN0M0，其中，T1a期36例，T1b期9例；病理类型：透明细胞癌39例，乳头状腺癌4例，嫌色细胞癌2例。手术切缘均为阴性，术中探查未见淋巴结转移。

2.3 肾功能指标变化情况的比较

阻断器组患者术后的GFR、SCr与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。传统手术组患者术后的GFR低于本组术前，SCr高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术后CysC均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前及术后，两组患者的GFR、SCr、CysC组间进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者手术前后肾功能指标的比较（± s）

表3 两组患者手术前后肾功能指标的比较（± s）

指标G F R（m l/m i n）S C r（μ m o l/L）C y s C（m g/L）术前术后术前术后术前术后6 6.2±1 0.4 6 2.1±1 0.5 7 9.9±1 5.7 9 2.3±2 5.5 0.9±0.3 1.1±0.4 a 6 7.5±1 4.0 5 8.9±9.5 a 8 1.5±2 2.6 1 1 1.3±4 8.0 a 0.9±0.2 1.3±0.4 a时间阻断器组（n=2 2）传统手术组（n=2 3）

3 讨论

随着人们健康意识的提高和医学影像技术的迅猛发展，越来越多小的局限性肾癌被发现，偶然发现的肿瘤已然占据了新发肿瘤的大部分比例，这使得肾部分切除术的应用日益普遍[6]。在以往肾部分切除术中，为了达到良好的手术视野及出血控制，对于肾门部血流的阻断是必要的，然而，阻断时间每增加1 min，其发生急性肾功能不全的风险增加5%～6%[7]。为了保护患者残留肾脏的功能，术中对于肾蒂的阻断需争分夺秒。以往研究认为，30 min以内的肾蒂阻断时间是安全的，也有不少学者对此提出质疑，认为20～25 min为可接受的肾蒂阻断时间[8-9]，如此短时间内对肿瘤进行有效切除并准确有效地缝合，无疑对术者缝合技巧提出了很高的要求，特别是对于较大的T1b期及复杂的肿瘤。为了避免术中热缺血，有学者提出无肾蒂阻断的肾部分切除术，并通过临床应用证实了其在开放或是微创治疗中的有效性[10]。然而，肾脏的血供丰富，不阻断肾蒂，必然带来更多的术中出血，研究表明，肾蒂的开放增加了大约60.7 ml的术中出血，增加了术后输血的概率，同时，影响了术者的视野，对肾脏的缝合带来了困难[11]。因此，近年来，在不阻断肾蒂的前提下，出现了很多改进的手术方法，如预留缝线法、高选择性肿瘤供应血管阻断法、射频消融法、单极电凝免缝合法等零缺血技术，但这些手术方法难度较高，实际操作起来较为复杂，目前难以较大规模地推广应用[12-14]。

肾脏血供局部阻断技术是指在NSS中，不阻断肾动脉，而采取各种措施，尽可能地减少手术切除部位的出血[3]，该技术并未对肾蒂予以阻断，从而避免了阻断肾蒂血管所带来的肾脏缺血损害和恢复血供后所带来的再灌注期损伤，从而很好地保护了残余肾脏的肾功能[15]。肾脏血供部分阻断的方法多种多样，Vitagliano和Villasante[16]通过特制的肾脏钳对肿瘤所在的肾实质进行钳夹，从而起到局部止血的作用，也有学者应用手指掐捏配合微血管钳钳夹等方法对患肾进行部分阻断[17]，均取得了满意的疗效。部分血供阻断术相比于零缺血技术，简便易行，操作难度及门槛均较低。

本研究在局部血流阻断的思想指导下，通过总结传统开放肾部分切除术的经验，发明了气囊式肾部分阻断器，并将其应用于保留肾单位的肾部分切除术。本研究发现，在手术评价指标的比较上，阻断器组与传统手术组患者的手术时间、术中出血量、住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明气囊式肾部分阻断器在NSS中的应用，可达到与传统手术相似的控制术中出血的效果，同时，并不明显增加术者的手术时间及患者的住院费用。而阻断器组患者的术后住院时间为（9.5±2.0）d，明显短于传统手术组的（11.9±1.8）d，差异有统计学意义（P＜0.01），说明阻断器组患者的术后住院时间短，恢复快，特别是在术后肾功能保护方面具有明显的优势。术前及术后，两组患者的GFR、SCr、CysC值组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。阻断器组患者术后的GFR、SCr与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。传统手术组患者术后的GFR低于本组术前，SCr高于本组术前（P＜0.05）。两组患者术后CysC均高于本组术前（P＜0.05）。说明相比肾部分阻断器辅助不阻断肾蒂的NSS，传统手术对术后早期肾功能的影响更大，术后急性肾功能不全发生的可能性更高，本研究发现两组患者术后均未出现肾功能不全。

随着外科微创技术的进步，NSS不仅可采用开放手术方式进行，还可以通过腔镜、机器人等方式进行。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）》[18]指出，开放性肾部分切除术目前仍然是NSS的标准治疗技术。肾部分血流阻断器辅助不阻断肾蒂的肾部分切除术，手术步骤简便易行，对于术者的操作要求较其他零缺血/部分阻断技术低，术中止血效果好，具有很好的推广应用价值，特别适用于一些基层、未开展腔镜下肾部分切除术的医院。当然，该阻断器仍有许多有待改进及进一步完善的地方：①阻断器只对外生型的肾脏两极的肿瘤有效，而对于向心生长的及肾脏中盏的肿瘤往往束手无策；②肾部分血流阻断器还需进一步升级改进，以适应微创时代的需要，腔镜或者机器人辅助下的NSS，可以将其设计成类似于卡槽皮带的结构，以期达到腔镜下良好固定及止血的效果，当然，这仍需进一步改进和论证；③在术中为达到良好的止血效果所需的气囊压力及其与术中血压的关系，需进行动物实验以进一步进行研究和探讨。