超声诊断对剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值评价

谭 蕾，陈 莉

(四川省绵阳市第三人民医院：1.超声诊断科；2.妇科 621000)

剖宫产后瘢痕部位妊娠是一种较为常见的异位妊娠类型，主要是指孕囊着床于剖宫产手术后子宫形成的瘢痕部位，由于孕囊被子宫肌层及纤维组织包绕，与宫腔隔离，管腔狭窄不利于孕囊生长发育，容易导致患者出现大出血、子宫破裂等情况，严重时甚至会危及患者生命安全[1-3]。因此，临床上需针对剖宫产后瘢痕部位妊娠进行早期诊断，以便于给予患者及时治疗，避免引发严重后果。超声是剖宫产后瘢痕部位妊娠的主要诊断方法，本研究旨在探讨超声诊断对剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2017年1月就诊于本院妇产科的130例疑似剖宫产后瘢痕部位妊娠患者纳入作为研究对象，所有患者均因阴道异常出血、腹痛而入院就诊。年龄23～42岁，平均(32.56±6.87)岁；均具有剖宫产史，前次剖宫产距本次妊娠时间为1～3年，平均(2.05±0.87)年。研究前，所有患者均对本研究知情了解，自愿参与研究。

1.2方法 采取日本TOSHIBA SSA-790A APLIO XG彩色多普勒超声诊断仪对患者进行检查，分别经腹部、阴道进行超声检查。其中，腹部超声探头的频率设置为3.5 MHz，诊断前患者需饮用足量的水，并适当进行憋尿，使膀胱保持充盈状态，体位采取仰卧位，从患者耻骨到腹部进行扫描，进行横向扫描、纵向扫描及扇形扫描；阴道超声探头的频率设置为6.5 MHz，检查前，嘱咐患者排尿、禁饮，使膀胱保持排空状态，准备好耦合剂及大小合适的专用探头保护套，将耦合剂涂抹于阴道探头处，并套上保护套，患者采取膀胱截石位，尽量放松呼吸，对阴道出血进行处理和消毒，将阴道探头插入患者的阴道，行至阴道后穹窿处停止，进行横向、纵向以及斜向的多切面扫描。获取超声图像后，至少选择2名超声诊断经验丰富的医师进行阅片，观察腹部超声、阴道超声的声像图，对超声图像中子宫内和瘢痕部位胚囊着床情况、血流信号、内部回声信号进行观察和分析，对患者是否为剖宫产后瘢痕部位妊娠进行判断。

对患者进行宫腔镜检查，采用德国蛇牌宫腔镜系统，将宫腔镜经阴道置入宫颈口内，观察患者子宫腔内、宫颈管内、子宫瘢痕部位的胚囊着床情况，如患者子宫腔内和宫颈管内均未见胚囊着床，在子宫瘢痕部位可见附着胚囊，瘢痕部位肌层厚度变薄，即可判断为瘢痕部位妊娠[4]。

1.3观察指标 以宫腔镜检查结果作为参照，计算和比较腹部超声、阴道超声对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断灵敏度、特异度、准确性。灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%，准确性=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%；比较两种超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性；比较两种超声检查对不同类型(单纯孕囊型、不均质包块型)剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断符合率。

2 结 果

2.1两种超声检查对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断结果比较 130例疑似患者中，经宫腔镜检查明确诊断出104例剖宫产后瘢痕部位妊娠患者，包括73例单纯孕囊型剖宫产后瘢痕部位妊娠、31例不均质包块型剖宫产后瘢痕部位妊娠。阴道超声对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断灵敏度、特异度、准确性分别为94.23%、96.15%、94.61%，腹部超声的灵敏度、特异度、准确性分别为83.65%、76.92%、82.31%，经比较，阴道超声的诊断灵敏度、特异度、准确性均高于腹部超声(P<0.05)。见表1、2。

表1 两种超声检查对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断结果分析(n)

表2 两种超声检查对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断价值比较[%(n/n)]

表3 两种超声检查对不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断符合率比较[%(n/n)]

2.2两种超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性比较 阴道超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性良好(Kappa=0.729)，而腹部超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性未达到良好，仅为中等(Kappa=0.517)。

2.3两种超声检查对不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断符合率比较 阴道超声对单纯孕囊型、不均质包块型剖宫产后瘢痕妊娠的诊断符合率分别为93.15%、93.55%，明显高于腹部超声的80.82%、74.19%(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

随着医学技术的不断提升，剖宫产手术的安全性得到提高，我国剖宫产率不断增高，随着二孩政策的全面开放，剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的发生率也逐渐增高。子宫瘢痕妊娠主要是指孕囊在子宫瘢痕处附着，被瘢痕处的纤维组织和子宫肌层包绕，无法与宫腔接触，形成隔离[5-7]。通常情况下，剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的发生率较低，而一旦瘢痕子宫患者再次妊娠，孕囊附着异常，容易引发大出血，还可能会导致子宫穿孔、破裂，部分患者失血过多而致失血性休克，严重时甚至会诱发死亡，因此，临床上应对子宫瘢痕妊娠进行早期诊断，以便于对患者进行及时治疗，避免引发子宫破裂、阴道大出血等严重后果[8-10]。

超声是剖宫产后瘢痕部位妊娠的主要诊断方法，可对孕囊种植位置予以清晰显示[11]。2000年，临床上首次提出剖宫产后瘢痕部位妊娠的超声诊断标准，具体为：(1)子宫体腔内未见孕囊；(2)滋养层位于膀胱与子宫前壁之间；(3)子宫矢状面扫查可见羊膜囊，孕囊与膀胱之间的子宫前壁肌层出现连续性的缺乏[12]。近年来，随着超声技术的发展，超声在剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断中得到广泛应用，临床上对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断标准也逐渐进行了完善，有效提高了超声诊断剖宫产后瘢痕部位妊娠的准确性[13]。在2003年，有学者进一步对剖宫产后瘢痕部位妊娠的超声诊断标准进行补充，以区分剖宫产后瘢痕部位妊娠与宫颈妊娠，补充了以下两点：(1)剖宫产后瘢痕部位妊娠的孕囊血供较流产孕囊更加丰富；(2)阴道探头于宫颈内口进行水平加压时，孕囊未见移动，即孕囊滑动征为阴性[14]。

在剖宫产后瘢痕部位妊娠中，超声检查根据其检查途径可分为阴道超声和腹部超声，本研究针对两种途径超声检查用于剖宫产后瘢痕部位妊娠的价值进行探讨，研究发现，阴道超声对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断灵敏度(94.23%)、特异度(96.15%)、准确性(94.61%)均高于腹部超声的83.65%、76.92%、82.31%，差异有统计学意义(P<0.05)；阴道超声对单纯孕囊型、不均质包块型剖宫产后瘢痕妊娠的诊断符合率(93.15%、93.55%)均明显高于腹部超声的80.82%、74.19%，差异有统计学意义(P<0.05)，且阴道超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性良好，而腹部超声检查结果与宫腔镜检查结果的一致性仅为中等，说明阴道超声对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断准确性更高，这主要是因为阴道超声不受腹部脂肪层的影响，其超声图像清晰度得到提高，可有效识别细微变化，且由于阴道超声检查前无需充盈膀胱，还可节省患者的检查时间[15-16]。

综上所述，在剖宫产瘢痕部位妊娠诊断中采用超声诊断具有一定的临床价值，可对剖宫产后瘢痕部位妊娠予以准确检出，尤其是阴道超声，其对剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊断灵敏度、特异度高于腹部超声。