剖宫产后胎盘植入在基层医院中的处理体会

和丽娟

（甘肃省庆阳市人民医院妇产科，甘肃 庆阳 745000）

近年来，随着剖宫产率的上升及二孩政策的开放，剖宫产后高龄孕妇大幅度增加，凶险性前置胎盘、胎盘植入发病率也明显上升，产前诊断困难，且病情凶险，手术中的致命性出血、高子宫切除率及手术并发症这些风险，给基层产科工作者带来严峻的挑战。就我院近4年收住9例此类孕妇的处理回顾性分析，体会总结如下，以期能和基层医院的产科工作者探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料： 2013年1月至2017年12月我院收治剖宫产后胎盘植入患者9例，年龄29～42岁，平均年龄35岁，孕周33～39周。均有剖宫产史，其中2例有2次剖宫产史，3例有足月分娩史，7例有人流史，合并前置胎盘5例。

1.2 诊断标准：5例术前通过B超诊断，4例剖宫产术中发现。除1例转院随访，余8例均以术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离过程中证实胎盘粘连或植入，胎盘部位发生严重出血，需缝扎局部止血者，或需切除部分子宫壁而保留子宫或需要子宫切除术，子宫切除标本病理检查证实有胎盘组织植入[1]。

表1 胎盘植入超声评分表[5]

1.3 临床表现：4例因产前阴道流血，B超诊断为前置胎盘，均覆盖子宫前壁，与瘢痕处关系紧密、粘连，在术前已明确诊断。3例为有宫缩后入院。1例因2次剖宫产史、前置胎盘瘢痕部胎盘植入经MRI检查胎盘部分侵入膀胱肌层转院治疗。8例均行剖宫产术，术中出血汹涌、胎盘子宫前壁下段植入。

1.4 治疗及预后：3例术中出血＞3500 mL，行子宫次全切除术，其中1例因术中伤及输尿管下段，后转院行输尿管膀胱吻合术。3例术中出血＞2000 mL行胎盘植入子宫部分切除。2例择期手术，准备充足，术中出血少。术后伤口感染2例。9例患者预后无1例死亡，无席汉氏综合征发生，均继发贫血，术后并发症1例，切口感染2例。

2 体 会

通过我院近年来收住的瘢痕子宫胎盘植入患者资料回顾性分析，探讨预防导致胎盘植入的高危因素，产前诊断的准确率、预测风险的重要性，充足的术前准备和手术中的处理原则，体会到在基层医院，为提高患者生存率，降低手术风险有以下教训值得借鉴。

2.1 预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围生儿病死率的重要措施。胎盘植入是少见且严重的产科并发症之一，严重威胁产妇生命安全，胎盘植入多因继发性子宫蜕膜发育不良引起，其常见原因是人工流产、剖宫产、产褥感染[2]。同时还有报道说明具有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘合并胎盘植入的风险比较高，已经超过了20%[3]。对孕产妇进行健康教育，做好宣传，严格掌握剖宫产指针控制剖宫产率，指导术后避孕，避免多次人流、刮宫、是预防前置胎盘、胎盘植入的关键[4]。

2.2 妊娠期尽早对重型胎盘植入的临床高危因素进行评估，对后续母儿监测和妊娠结局有重要意义[1]。剖宫产史、前置胎盘及多胎妊娠是影响发生胎盘植入凶险程度的重要高危因素[1]。针对这部分孕妇应仔细行B超检查。有报道B超下胎盘植入有以下特征：下段胎盘增厚，突向膀胱；沸水征；宫颈形态消失；血管粗大，可测及流速；有粗大血管，横向穿过膀胱；有条件时行核磁共振检查，能发现胎盘植入子宫侧壁、后壁与周围脏器的关系，预测胎盘植入的风险性，并能适时终止妊娠或转院治疗，不至于在出现阴道大量流血或宫缩明显时急诊手术，因术前准备不充足、失去转院时机造成被动局面，导致术中出血多、子宫切除率高、手术损伤大，给患者带来更多的痛苦。我院也是在长期工作中总结了教训，查阅学习文献，吸取北京大学第三人民医院的胎盘植入超声评分表改善了预后。见表1。

依据胎盘评分完善术前准备：＜5分，≥37周终止妊娠；备血红细胞4 U。＞5分＜10分，34～36周终止妊娠；备血8U RBC 纤维蛋白原、冷沉淀、血浆等，输尿管导管；≥10分，34周左右终止妊娠；10～20 U RBC及血液制品、输尿管导管或支架、术前放置腹主动脉球囊[5]；只有完善、精准的产前检查，才能预测孕妇的凶险等级，根据本院条件进行转诊，或择期终止妊娠，充足术前准备，合理手术方式选择，避免在进入产程或严重的阴道、腹腔出血时，错失转院时机或准备不足情况下急诊手术，导致出血多、子宫切除率高及手术并发症高。

2.3 进行术前讨论，适时终止妊娠，完善术前准备。 随着孕龄的增加，胎盘的浸润植入的深度逐渐增加，应该在浸润深度不深，胎儿相对安全，也可应用糖皮质激素促胎肺成熟后手术，手术难度相对减少、术中出血也减少。根据孕妇自身情况，医院技术条件及凶险等级的预测评价，完成相关的检查、备血，请相关科室协同手术，新生儿、麻醉、ICU、泌尿外科及输血科医师共同参与，必要时置入输尿管支架、导管。一般基层医院不具备血管介入栓塞和放置腹主动脉球囊的技术，且据文献报道放置球囊并发症多，在基层医院临床上不采取。

2.4 术前同患者及家属充分的病情交流：沟通必要时需子宫切除及可能的术后并发症，手术决定切除子宫前仍需再次告知及沟通，避免医患纠纷。

2.5 手术方案：手术切口选择以术前B超胎盘定位情况决定，多采取腹部纵切口、子宫体部横切口或L形切口，避开胎盘、娩出胎儿后即刻注射宫缩剂会减少没有植入胎盘剥离的出血，应用止血带环扎子宫下段捆绑周围血管，不但阻止子宫的血供、还可阻止漏斗韧带的血管，完整剥离胎盘（局部侵及膀胱肌层胎盘可小面积保留），与子宫下段植入紧密，不易剥离者，也可切除部分子宫前壁，下推膀胱，胎盘植入处缝扎止血，环形叠加式、宫颈提拉加固式缝合，术中可用宫腔填纱、麦角新碱、欣母沛等宫缩剂及氨甲环酸、血液制品，减少出血，尽可能保留子宫。

3 讨 论

随着高剖宫产率及术后高龄孕妇大幅度增加，前置胎盘及胎盘植入的发生率呈现逐步上升趋势，但大部分农村患者对产前检查不重视，基层医院对高危妊娠管理不严格，致使较多凶险性胎盘植入不能做到术前诊断及预测，往往在出现大量阴道流血、腹腔内出血（穿透子宫壁）、进入产程后于半夜、节假日急诊入院，失去转院和计划性终止妊娠的时机，不能做充足的术前准备，基层医院因为血液制品和手术技巧、抢救措施不能保证母儿生命安全，受到很多惨痛的教训。所以，宣教及预防是一项很重要的工作，在日常工作中应大力开展，指导避孕、降低剖宫产率，加大对高危妊娠的管理，使这部分患者能在产前精准诊断、评估风险及时转诊，进行充足的准备，多学科参与适时择期手术，把风险降低，给患者最佳的治疗。