后路经伤椎单节段与双节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位的疗效对比

陈军号

（湖北省汉川市人民医院武汉大学人民医院汉川医院，湖北 汉川 431600）

后路椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折脱位的有效术式，近年来，多项研究均证实了经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎单节段骨折的可行性[1]。本文比较经伤椎单节段4钉固定和双节段6钉内固定术对胸腰椎骨折脱位患者的手术疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013-05-2016-05收治的胸腰椎骨折脱位患者62例，根据内固定方式分为两组，经伤椎置钉的单节段4钉固定作为单节段固定组35例和经伤椎置钉的双节段6钉固定作为短节段固定组27例。单节段固定组中，男 26例，女 9例，年龄18～53岁，平均（35.19±3.11）岁；损伤节段：T112例，T125例，L118例，L210例。短节段固定组中，男20例，女7例，年龄17～59岁，平均（36.29±3.28）岁；损伤节段：T112例，T124例，L114例，L27例。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤节段比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

气管插管全麻后取俯卧位，以伤椎为中心取后正中切口，逐层切开，充分显露伤椎及拟固定的棘突、双侧椎板、关节突、横突。减压：脊髓受压较重的一侧行椎板间隙开窗，探查脊髓损伤程度；如椎管内存在破碎的骨块或髓核组织，则扩大开窗范围，取出或将骨块压回前方椎体；如存在硬膜破裂，则行硬膜修补。复位：经椎板间窗口，神经剥离子探查下行椎间纵横牵引、撑开缓慢复位，必要时咬除部分关节。置钉固定：单节段固定组：C型臂X线机透视下，于伤椎及其上方脱位椎分别置入两枚椎弓根螺钉，共置入4枚螺钉，固定一个椎间隙（见图4）；短节段固定组：C型臂X线机透视下，于伤椎及其上、下邻椎分别植入2枚椎弓根螺钉，共置入6枚螺钉，固定2个椎间隙（见图5）。加压固定：两组加压固定期间应仔细，避免破裂的椎间盘组织被挤入后方椎管，加压期间可用神经剥离子探查椎管前方，避免脊髓受压。融合：后外侧植骨融合，椎板间减压侧行横突间融合，对侧行关节突关节、椎板间植骨融合。放置引流管，关闭手术切口。

1.3 观察指标

计算伤椎侧方移位比和前后移位比。侧方移位比=[伤椎超出邻近上一椎体的长度/（伤椎超出邻近上一椎体的长度+伤椎未超出邻近上以椎体的长度）]×100%，前后移位比=[伤椎超出邻近上一椎体后缘的椎体长度/（伤椎超出邻近上一椎体后缘的椎体长度+伤椎未超出邻近上一椎体后缘的椎体长度）]×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验计量资料，采用±s表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

单节段固定组手术时间为（108.26±18.57）min、切口长度为（7.69±1.53）cm，术中出血量为（219.34±23.60），各指标均显著优于短节段固定组的 （129.34±20.63） min、（245.28±26.91）ml和（9.56±1.71）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组ASIA功能评分比较

两组末次随访时ASIA功能评分均较术前前显著改善（P＜0.05），但两组末次随访时组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.3 两组影像学指标比较

两组术前各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1个月及随访末期时，骨折节段Cobb角显著缩小，伤椎椎体前缘高度显著增加，伤椎前后、侧方移位比较术前减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后 1个月、随访末期时的各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表1 两组术前及末次随访时ASIA功能评分比较（n）

表2 两组手术前后骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

表2 两组手术前后骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

注：与术前比较，①P＜0.05

组别 观察时间 骨折节段Cobb 角（°）伤椎椎体前缘高度（%）伤椎前后移位（%）伤椎侧方移位（%）单节段固定组（n=35）术前 21.03±3.05 71.26±7.31 43.69±5.74 25.43±4.36术后 1月 3.35±0.69① 92.15±6.84① 2.38±1.02① 1.98±1.04①末次随访 4.97±0.72① 91.04±6.28① 3.01±1.31① 2.35±1.06①短节段固定组（n=27）术前 22.69±3.17 70.76±6.93 45.11±5.96 26.57±5.10术后1月 3.05±0.65① 93.03±7.62① 2.41±1.05① 2.01±1.03①末次随访 4.46±0.68① 92.10±6.11① 2.98±1.24① 2.29±1.07①

2.4 两组术后并发症比较

单节段固定组术后发生螺钉松动1例，脱位1例；短节段固定组发生螺钉松动1例，邻近节段明显退变2例。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

生物力学研究显示，经椎弓根螺钉固定时，椎弓根可提供至少60%的抗拔出力强度和80%的轴向刚度，而胸腰椎骨折患者以中青年人为主，骨质强度高，只要椎弓根完整，置入椎弓根螺钉即可足够的支撑。随后有学者提出单节段椎弓根固定式理念，即固定伤椎及相邻1个正常椎体[2]。与经伤椎双节段6钉固定相比，具有以下优势：术中仅固定1个节段，可减少术中椎间融合节段，多保留了1个运动节段；纵向连接棒缩短，可减少顶棒应力负荷，避免内固定折损，减少术后矫正丢失；可减少手术创伤和医疗费用。有学者对经伤椎双节段6钉固定和经伤椎单节段4钉固定治疗胸腰椎骨折的生物力学进行对比分析，两者在固定稳定性上无明显差异，但伤椎单节段4钉固定在保留脊柱运动功能上更具优势[3]。沙漠等[4]指出，伤椎单节段4钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折可改善神经功能及术前Cobb角度、椎骨内骨块占位比例，近远期效果确切。

本研究中，单节段固定组手术时间、切口长度短于短节段内固定组，术中出血量少于短节段固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与唐焕章等[5]研究结果一致。两组患者术后1个月及末次随访时骨折节段Cobb角、伤椎椎体前缘高度比、前后移位比、侧方移位比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明经伤椎单节段4钉固定和经伤椎双节段6钉固定在恢复脊柱稳定性、纠正后凸畸形方面效果一致。另外，两组末次随访时骨折节段Cobb角及伤椎椎体前缘高度比丢失无明显差异（P＞0.05），说明经伤椎内固定的稳定性较高。丁磊等[6]指出，经伤椎单节段4钉固定和经伤椎双节段6钉固定在改善后凸畸形、椎管占位率方面的效果基本一致，均可提高脊柱稳定性，减少随访期间Cobb角丢失。单节段固定组未出现邻近节段明显退变，短节段固定组2例出现邻近节段明显退变，认为与单节段固定仅需固定、融合1个节段，可保护相邻正常节段的活动度，减少应力，减轻对邻近节段的影响有关。

伤椎单节段4钉椎弓根螺钉固定术应注意：（1）严格掌握适应证，该手术主要适用于无骨质疏松的骨折；椎弓根完整，至少一侧终板完整；爆裂程度＜1/3；椎弓根螺钉可经伤椎到达邻近正常椎体，并进行可靠固定。因此，术前应完善影像学检查，确保伤椎椎弓根的完整性及椎弓根螺钉可通过邻近正常的固定结构，以保证手术效果；（2）为减少椎间融合术带来的损伤，术中行单节段固定时，需保留和修复重建后方骨、韧带，从一侧开窗减压，同时行对侧关节突及椎板融合，以获得满意的复位；（3）纵向撑开应适度，避免过度撑开造成受损椎间盘受牵张、脊柱后方张力带结构损伤等；（4）加压过程中利用椎板间骨窗探查，如椎间盘突入椎管，及时停止加压；（5）单节段内固定的生物学强度在旋转、侧屈方向略差于短节段内固定，加之切除椎板减压，可能破坏后方结构稳定性，手术中我们通过融合重建中柱稳定性，减少术后固定失效；（6）术后下床活动时佩戴支具，限制伤椎活动，减少载重负荷通过前柱。