β-HCG、VEGF、PAPP-A联合经阴道三维彩超在早期输卵管妊娠诊断中的应用

徐 瑾，陈国斌，刘 蓓

1深圳市妇幼保健院妇科，广东 深圳 518028；2深圳市香港大学深圳医院妇科，广东 深圳 518000

输卵管异位妊娠是育龄期妇女常见的妇科急腹症，是异位妊娠中最为常见发生部位，目前我国育龄期妇女异位妊娠破裂出血占妇科所有急腹症的80%左右[1-3]。异位妊娠患者孕囊的异常着床在子宫以外的部位，最常见在输卵管部，随着孕囊的增大可以导致输卵管或其他异常着床部位的破裂，导致患者剧烈的疼痛，甚至导致大量出血，不及时的治疗极易引起失血性休克，甚至因救治不及时而导致患者的死亡[4-5]。由于异位妊娠对育龄期妇女的极大危害性，早期诊断和早期治疗是每一个急诊科医生、普外科医师及妇产科医生应该具备的执业技能。早期诊断和早期治疗患者常常预后佳，绝大多数时候能够保留患者的生育功能[6-7]。

早期异位妊娠患者的某些血激素及相关蛋白水平的表达曲线及浓度等指标与正常宫内妊娠时存在较大的差异，本研究中所涉及的人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），血管内皮生长因子（VEGF），以及妊娠相关性血浆蛋白-A（PAPP-A）在异位妊娠孕妇外周血中的异常表达均有研究表明其与异位妊娠的出现存在一定的因果关系，对诊断早期异位妊娠提供了一定的参考价值，但其单独作为诊断依据的敏感度和特异度等效率评价值均不满意，单独用于诊断容易引起漏诊或者误诊[8-10]。经阴道三维超声是临床工作中用于诊断异位妊娠的一个重要方法，三维超声图像显示直观，可以同时获取冠状切面、矢状切面和横断面图像的信息，能够较完整的显示某一脏器的整体解剖形态，提高疾病诊断准确性，并且能够准确定位病变组织，能够准确的显示病变的三维形态与空间位置，提高诊断的准确性和指导手术治疗，也能精确测量结构参数，能够较精确地测量某一脏器或病变结构的大小和体积，进行定量诊断，缩短诊断需要的时间，由于对病变的判断更加直接，诊断的效率更高，然而即便如此，在早期异位妊娠的诊断中仍然存在一定的漏诊、误诊率[11-12]。关于如何更好的将β-HCG、VEGF、PAPP-A三者联合经阴道三维B超用于诊断早期异位妊娠及临床实际价值评价上目前尚未有相关报道，本研究的目的正在于此。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年3月1日～2018年5月31日期间收治的怀疑为异位妊娠的患者根据自愿原则纳入本项研究，根据最终确诊结果分为实验组和对照组，实验组为最终确诊为输卵管异位妊娠患者，对照组为最终确诊为非异位妊娠患者。同时，所有患者满足下列纳入标准：患者年龄18～40岁；有明确停经史，痛经时间＞6周，血β-HCG检查为阳性；入院时临床症状仅表现为下腹部痛，少量不规则阴道出血，无明确大量阴道出血，无严重急腹症、休克等表现；近半年来无服用各类激素或含激素类药物史。排除标准：有明确妇科肿瘤性疾病，如卵巢肿瘤；有明确诊断的子宫内膜异位症及滋养层细胞等疾病者；有明确内分泌紊乱基础疾病，如肾上腺皮质肿瘤、垂体瘤等。满足上述条件患者中最终纳入研究的实验组（确诊为输卵管异位妊娠患者）共32例，年龄分布在：19～34岁，平均年龄：27.3±3.3岁，孕期为：13.0±1.9周。随机取32例正常宫内妊娠为对照组（非异位妊娠患者），年龄：21～35岁，平均年龄27.2±3.7岁，孕期为：13.7±2.2周。

1.2 输卵管异位妊娠的确诊标准

本研究中输卵管异位妊娠的确诊根据为最终手术确诊为输卵管异位妊娠[13]。

1.3 实验方法

采用全自动化学发光免疫分析仪（Cobas e601，Roche）检测法。患者就诊当天抽取患者外周静脉血5 mL于静脉采血真空管中，静置10 min后离心15 min（3000 r/min），小心吸取上层血清，上机检测。暂不立即进行检测的血清样品放置于-80 ℃冰箱内保存。β-HCG、VEGF、PAPP-A的检测试剂盒购置于Roche，按产家操作说明进行实验。

1.4 β-HCG、VEGF、PAPP-A诊断输卵管异位妊娠的切割值（Cut-off）确定

将血清β-HCG、PAPP-A的P85，VEGF的P15作为诊断异位妊娠的切割值（Cut-off）。通过直接计算法算出：将所有测得值从小到大排列，设（n+1）X%=j+g，j为整数部分，g为小数部分，则当g=0时，Px=X（j），当g≠0时，Px=（1-j）Xj+gX（j+1）。

1.5 经阴道三维超声检查

研究人员单位经阴道超声B超检查设备为GELOGIQ-3彩色超声仪。参与研究人员中进行超声检查人员均经过上级单位经阴道超声检查技能培训。检查过程中兼排除上述排除条件中涉及患者。

1.6 效果评价计算方法

灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。

1.7 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验（Student's t test），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间患者血清中β-HCG、VEGF、PAPP-A含量比较

相比较于正常宫内妊娠者，输卵管异位妊娠患者β-HCG、PAPP-A含量明显降低，差异具有显著性（P＜0.001）。而VEGF含量则明显升高，差异同样具有显著性差异（P＜0.001，表1）。

表1 实验组和对照组之间血清中β-HCG、VEGF、PAPP-A含量比较（Mean±SD）

2.2 β-HCG、VEGF、PAPP-A诊断输卵管异位妊娠的切割值

根据实验方法所述直接计算法，SPSS20.0软件计算出参考切割值P85分别为：P85（β-HCG）=4026.02； P85（PAPP-A）=132.28； P15（VEGF）=347.94。

2.3 不同检测项目组合对早期输卵管异位妊娠诊断的效率

以妊娠8周后血清β-HCG低于4026.02 U/L、PAPP-A低于132.28 pg/mL、VEGF高于347.94 pg/mL作为诊断早期输卵管异位妊娠和正常宫内妊娠的界限值。当以上述指标单独作为输卵管异位妊娠的诊断标准时，其诊断的符合率分别为69.88%、70.71%、73.29%。当任意两者进行联合诊断时，符合率分别为85.03%、84.89%、86.10%。三者联合进行诊断时符合率达91.87%。而同时联合经阴道三维超声诊断时，诊断的符合率提高至97.88%。多种生化激素指标联合用于早期输卵管异位妊娠诊断时能够提高诊断的效率，诊断符合率高于90%，当进一步联合经阴道三维超声诊断时，诊断的符合率高达97.88%，且获得满意的灵敏度和特异度（表2）。

表2 不同检测项目组合对早期输卵管异位妊娠诊断的效率评价

3 讨论

输卵管异位妊娠发展的结局是流产或者输卵管的破裂出血，患者表现为急腹症症状，尤其是早期输卵管异位妊娠患者在未知自身妊娠的情况下，症状可仅仅表现为腹痛、少量阴道流血等不典型症状，且缺乏完整的病史，接诊医师容易诊断不明确，错过最佳诊疗时间而失去获得最佳预后结局[14-15]。目前对输卵管异位妊娠的治疗方案是早期手术清除输卵管部位的异常妊娠组织，早期的治疗患者一般能够保留生育功能，因此，早期诊断是异位妊娠患者获得良好结局的前提[16-17]。

正常情况下，育龄期妇女在妊娠后，体内的激素、相关血清蛋白的分泌和表达、血清中浓度等指标会随着孕期的变化而出现特定的变化。妊娠期妇女体内激素、相关血清蛋白水平的异常表达常常提示胎儿生长发育异常，如孕激素的缺乏易致胎儿流产，叶酸缺乏会引起胎儿神经管发育障碍等。这些激素水平、蛋白浓度等变化就为异位妊娠等异常妊娠情况提供了可行的参考指标。本研究主要观察β-HCG，正常宫内妊娠时，血清β-HCG在受精卵着床8 d后可检出，同时随着妊娠时间的推移呈现浓度递增，但是在异位妊娠的情况下，因患者子宫内无正常发育的蜕膜组织及绒毛膜发育不良，血清β-HCG的水平较正常宫内妊娠时明显降低，对早期诊断宫外异位妊娠有一定的参考价值[18-19]；VEGF，其正常生殖功能的调控中也发挥一定的作用，能够促进妊娠后受精卵周子宫内膜等组织血管内皮细胞的增殖和促进新生血管形成，异位妊娠时其表达量较宫内正常妊娠时表达量明显降低，也提示其在诊断早期妊娠上有一定的参考价值[20-21]；妊娠PAPP-A，临床上作为唐氏综合征的筛选标志物之一，主要由胎盘和蜕膜产生，随着孕期的增加和不断升高，在异位妊娠患者中血中含量显著降低，为临床诊断异位妊娠有一定价值。上述激素水平和蛋白浓度在异位妊娠患者中均表现出异常变化，单独作为异位妊娠的诊断条件存在较大的误差，诊断符合率欠佳[22]。临床工作中，对于异位妊娠患者的诊断常用的诊断方法为腹部B超或经阴道彩超，其中经阴道三维超声检查更具有优势性，表现为其获得的检查结果更加直观，同时能够得到目的组织、器官的冠状切面、矢状切面和横断面图像的信息，能够更加准确定病变组织的部位、三维形态与空间位置，指导后期手术治疗[23-24]。为了更好的利用上述激素水平、蛋白浓度的变化用于诊断早期异位妊娠，同时联合经阴道三维超声检查的优势性，本研究首先通过将β-HCG、VEGF、PAPP-A的表达在早期异位妊娠患者和正常宫内妊娠患者进行比较，发现上述指标在实验组和对照组中均存在显著的差异性，在早期异位妊娠患者中，β-HCG、PAPP-A的水平显著下降，VEGF的表达水平显著升高，在前期结果的基础上，我们确定了β-HCG、VEGF、PAPP-A用于诊断输卵管异位妊娠的切割值，即实验组中β-HCG、PAPP-A百分位数P85值，以及VEGF的百分位数P15值。随后研究中，以妊娠8周后血清β-HCG低于4026.02、PAPP-A低于132.28、VEGF高于347.94作为诊断早期异位妊娠和正常宫内妊娠的界限值，联合经阴道三维超声检查，通过β-HCG、VEGF、PAPPA三者的单独、两者联合、三者联合以及三者联合经阴道三维超声检查来评价诊断的符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等效率指标。

综上所述，β-HCG、VEGF、PAPP-A三者联合经阴道三维超声检查用于诊断早期输卵管异位妊娠能够显著提供诊断符合率，高达97.88%，同时获得较为满意的效率评价指标。因此我们得出结论，β-HCG、VEGF、PAPP-A的表达可作为早期输卵管异位妊娠诊断的参考指标，联合经阴道三维超声检查时可以获取满意的诊断符合率及诊断效率，值得临床工作中的广泛推广和常规化使用。