庞 建,马 婷,孙 杨,杨江存
(1.渭南市中心血站,陕西渭南 714000,2.陕西省人民医院,西安 710068)
输血治疗在抢救急、危、重患者的过程中往往起到关键性作用,然而不规范的输血治疗会进一步加重凝血功能障碍的发生,增加患者死亡风险。尤其在患者需要大量输血时,我国缺乏相应的指导方案,严重影响了临床抢救成功率[1~3]。因此本项目联合全国20家综合医院成立“大量输血指导方案”课题组,通过多中心、多科、回顾性研究,对1 682例外科输血病例资料进行统计分析,制定了我国大量输血指导方案。本文针对大量输血指导方案中血细胞检测及凝血指标检测频率进行统计分析。由于临床医疗技术规范及等级医院评审中均明确了血液指标检测的要求,且国外大量输血指导方案中关于实验室检测明确提出大量输血时应增加血液指标检测的频次,以及时调整血液成分[4~6],然而我国目前仅有极少报道关于输血后血细胞检测及凝血指标检测频率对患者病死率的影响[7],本文拟针对这一问题,旨在探讨血细胞检测及凝血指标检测频率对外科大量输血时患者病死率的意义。
1.1 研究对象 来源于全国不同地区20家三级综合医院2009年1月~2010年12月外科住院输血患者病案信息,以调研表形式收集数据[8]。
1.2 方法 对1 682例输血患者输注量为红细胞悬液≥10 U及<10 U的血细胞检测及凝血检测频次进行统计分析。其中1 013例为外科大量输血患者,统计不同血细胞检测及凝血指标检测频次下病死率数据并进行分析。
外科输血患者纳入病类为创伤类输血、心脏手术输血、产科输血、其他普通外科类手术(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝胆外科和神经外科等),排除内科血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病导致的凝血因子缺陷导致的出血。
输血期间检测频次时段计算:从输注红细胞第1U开始计算到24h结束,输血24 h内血液指标检测次数计入本次研究时间段。
1.3 统计学分析 采用SPSS18.0 统计软件与EXCEL软件结合进行统计学描述及分析。计数资料百分比、分类变量资料、卡方检验、关联性分析采用spearman相关分析。
2.1 外科输血患者血细胞检测及凝血检测频次分析 对1 682例外科输血患者血常规及凝血检测频次统计分析结果见表1。在校正医院原因影响因素后,不同输血量间(<10 U组,≥10 U组)血细胞检测及凝血检测频次差异均有统计学意义(P<0.05)。如果考虑医院因素,单一医院统计分析,只有少数医院(医院1,医院4)不同输血量间(<10 U组,≥10 U组)血液细胞检测检查频次之间差异有统计学意义(P<0.05);(<10 U组:r=-0.974 7,P=0.004 8;≥10 U组:r=-1.000 0,P=0.000 0)。
表1 不同RBC输血量血细胞检测及凝血检测频次分布
注:在校正不同医院影响因素后,不同输血量血细胞检测检查频率之间差异有统计学意义(Qsmh=70.260 3,P<0.000 1),不同输血量血细胞检测检查频次不同。n:输血患者病例数,a:血细胞检测项目,b:凝血检测项目,ND=no data。
2.2 不同外科病类大量输血后血细胞检测及凝血检测情况 见表2。对外科不同病类血细胞检测及凝血指标有无检测进行统计分析,在校正不同医院影响因素后,血细胞检测检查1次以上与没有检查者差异有统计学意义(Qsmh=8.286 7,P=0.004 0),四类病类血细胞检测检查频次依次为:妇产科>普通外科>创伤患者>心脏外科;在校正不同医院影响因素后,凝血检测1次以上与没有检测(0次)者间差异无统计学意义(Qsmh=20.383 9,P<0.000 1),四类病类凝血检查频次依次为:妇产科>普通外科>创伤患者>心脏外科。
表2 不同病类外科大量输血患者有无血细胞检测及凝血检查比较
注:n:输血患者病例数,a:血细胞检测项目,b:凝血检测项目,ND:no data。
2.3 外科不同病类血细胞检测及凝血检测频次与病死率相关性 见表3。外科输血患者血细胞检测及凝血检测频次与患者死亡的关联性分析结果:血细胞检测检查频次与患者住院期间死亡呈负相关(r=-0.900,P=0.037),凝血指标检测频次与住院期间死亡呈负相关(r=-0.975,P=0.005)。而输血量<10 U患者,血液指标(血细胞检测及凝血)检测频次与死亡无关联性(r=-0.821,r=-0.667,P>0.05)。
表3 外科输血患者血细胞检测及凝血检查频次与病死率关联性分析
输血对急、危、重症患者的治疗至关重要,尤其在患者需要大量输血的情况下,本课题组通过对20家三级综合医院1 682例外科输血病例进行回顾性统计分析后,制定了我国的大量输血指导方案。本文针对外科输血患者血细胞检测及凝血指标的检测频次进行分析,1 682例输血病例不同输血量间(<10 U组,≥10 U组)血细胞检测及凝血检测频次均有统计学意义,该结果反映了临床医生在患者需要大量输血情况下红细胞输注≥10 U组血细胞检测及凝血检测频次显著高于红细胞输注<10 U组,但也可以看出医院之间具有差异性,各个单位之间对血细胞检测及凝血指标检测重视程度是不同的。
外科不同病类大量输血患者血细胞检测及凝血检测1次以上与没有检测者有统计学意义,各病类检测频次依次为:妇产科>普通外科>创伤患者>心脏外科。这一结果刚好与大量输血患者病死率病种次序相反[9,10],检测频次多的病种(妇产科)病死率最低(1.16%),检测频次少的病种(心脏外科)病死率最高(13.79%)。这一结果充分说明外科患者大量输血患者血细胞检测及凝血指标检测的及时性对减少患者死亡具有重要意义,即大量输血期间,应及时频繁检测血液指标,以了解患者体内情况,及时调整治疗方案,从而降低患者病死率。结果中显示不同输血量间血细胞检测、凝血检测频次不同(P<0.05),符合临床医生根据患者疾病轻重不同而对血液指标检测频次的不同。并且从本资料获知20家医院医生在大量输血时对凝血检测普遍重视不够,而大量输血导致患者死亡的三大并发症之一为凝血机制障碍,我们研究结果中凝血指标检测率多在20%左右,心脏外科甚至只有8%,这将导致临床无法及时发现患者凝血指标的异常,从而及时补充相应的血小板或凝血因子,这一点可能也是导致病死率高的原因,需要进一步研究。
本文通过探讨血细胞检测及凝血指标检测频次与外科患者大量输血后病死率之间呈负相关性,促进临床医生对两种血液指标检测频次的重视程度,从而及时调整临床血液输注方案,提高患者的抢救成功率。
致谢参与单位及人员:1.第四军医大学西京医院(穆士杰,夏爱军,张献清);2.泸州医学院附属医院(李代渝);3.第三军医大学西南医院(赵树铭);4.广西壮族自治区人民医院(焦伟);5.昆明医学院第一附属医院(佟力);6.深圳市人民医院(孟庆宝);7.河北医科大学第四医院(李捷);8.第四军医大学唐都医院(杨世民);9.西安市红会医院(姚锁良);10.中南大学湘雅医院(李碧娟);11.中国医科大学附属盛京医院(王秋实);12.成都军区总医院(李翠莹);13.西安交通大学医学院第二附属医院(韩梅宁);14.延安大学附属医院(呼志西);15.山西医科大学附属医院(焦晋山);16.郑州大学第一附属医院(吕先萍);17.西安市中心医院(白艳丽);18.咸阳215医院(石晓霞);19.第三军医大学大坪医院(陈方祥)。