rt-PA动脉内溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察

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急性脑梗死发病率高、致残率高、病死率高。近年来，脑梗死溶栓治疗越来越受到重视，超选择性动脉内溶栓治疗可使闭塞的血管快速再通，恢复脑组织的血液供应，是抢救濒死脑组织的有效方法[1]。2015年1月—2017年1月我科对36例发病在12 h内的急性脑梗死病人进行超选择性动脉内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 ①临床诊断为急性脑梗死；②脑CT已排除颅内出血，没有与神经功能相对应的低密度灶；③肢体瘫痪的肌力为0级～3级；④年龄18岁～75岁；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分最低为4分；⑥监护人签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①同时存在多脏器功能障碍；②未控制的高血压；③CT 显示脑出血或明显脑梗死征象者；④凝血机制障碍；⑤NIHSS评分>30分；⑥过去14 d内有脑卒中发作史；⑦妊娠期、近14 d内有怀孕及分娩史。

1.3 一般资料 以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]为诊断标准，选取2015年1月—2017年1月在我院就诊的急性脑梗死病人81例，发病到治疗开始时间均在12 h以内(颈动脉系统梗死，发病<9 h；椎-基底动脉系统梗死，发病<12 h)，分为动脉溶栓组(溶栓组)和对照组。动脉溶栓组36例，男25例，女11例，年龄49岁～74岁(63.5岁±10.5岁)；对照组45例，未进行溶栓治疗，其中男27例，女18例，年龄47岁～76岁(65.0岁±11.7岁)。

1.4 治疗方法 溶栓组：完善动脉内溶栓治疗术前准备后送介入导管室行全脑血管造影。在局部麻醉下应用Seldinger技术经股动脉插管行脑血管造影(DSA)，确定梗死部位及责任血管，然后经微导管至血栓表面或栓子内部，用微量注射泵注入rt-PA(阿替普酶，德国勃林格殷格翰公司)行溶栓治疗(给药速度0.5 mg/min)，同时配合导丝机械性碎栓，根据DSA 观察血管再通情况，依溶栓效果决定rt-PA用量。治疗终点则以闭塞血管再通、部分再通或者达到最大用量(50 mg)，如果血管未再通则按照病人病史所提示的出血风险决定用量。若术中神经功能障碍呈进行性加重者，立即停止溶栓，行CT检查了解有无颅内出血。术后处理按常规给予抗血小板、抗脑水肿和对症支持治疗等。术后留置导管鞘，24 h后复查造影。溶栓后24 h内复查磁共振成像(MRI)或CT。对照组：给予银杏达莫20 mL静脉输注，每日1次。两组常规给予抗血小板聚集、降颅压、脑保护剂等治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 血管再通标准 0 级：无变化；1 级：栓子移动但无相应的血流灌注改善；2 级：部分再通并有小于50%的缺血再灌注；3 级：完全再通。0 级及1级为再通失败，2 级和3 级为成功再通。

1.5.2 NIHSS评分 观察两组病人治疗前及治疗后1 d、3 d、7 d、14 d、30 d、90 d的分值。基本痊愈：治疗后NIHSS 评分减少91%～100%；显效：治疗后NIHSS 评分减少46%～90%；有效：治疗后NIHSS评分减少18%～45%；无变化：治疗后NIHSS 评分减少小于17%；恶化：治疗后NIHSS评分升高。

1.5.3 Barthel指数 记录两组治疗后7 d及90 d时的Barthel指数情况。该指数是一项评定脑卒中病人日常生活质量的临床指标，0分～24分为极严重功能障碍；25分～49分为严重功能障碍；50分～74分为中度功能障碍；75分～94分为轻度功能障碍；95分及以上为痊愈。

2 结 果

2.1 脑梗死血管溶栓再通情况 36例溶栓病例中0 级再通4例(11.1%)，1级再通5例(13.9%)，3级再通15例(41.7%)，2 级再通12例(33.3%)。溶栓成功再通率75.0%。阻塞血管溶栓前后对比见图1。

图1 阻塞血管溶栓前后对比

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后溶栓组NIHSS评分下降较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。在溶栓治疗后第1天，溶栓组NIHSS评分即开始下降，提示溶栓组起效时间较对照组快。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 分

2.3 两组治疗后7 d及90 d临床治疗效果比较 治疗后7 d，溶栓组基本痊愈率及显效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后90 d，溶栓组基本痊愈率明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后7 d及90 d治疗效果比较 例(%)

2.4 两组治疗后7 d及90 d Barthel指数比较 溶栓组极严重功能障碍率及严重功能障碍率明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后7 d及90 d Barthel 指数比较 例(%)

3 讨 论

缺血性脑梗死区由中心的梗死灶及其周围的缺血半暗带(ischemic penumbra)组成。Astrup等[3]发现缺血半暗带可通过侧支循环得到部分血流，具备短暂的生存能力，若能及时恢复脑缺血区的血供，则有望使缺血区域内的神经功能得以恢复。溶栓治疗即是以挽救缺血半暗带为目的的治疗方法，临床上已取得了肯定的疗效[4-5]。超选择性动脉内溶栓能将溶栓药物直接注射到阻塞血管内，溶解血栓，使血管再通，达到迅速恢复血流、挽救神经细胞、促进神经功能恢复的目的。rt-PA对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，出血风险较尿激酶小，被认为是溶栓治疗的首选用药[6]。目前国内外对rt-PA动脉内溶栓治疗的研究相对较少，尤其在国内，关于治疗时间窗的选择、rt-PA给药剂量及速度等影响溶栓效果重要因素的研究甚少。

目前一般认为动脉溶栓的时间窗在发病后6 h内，但在实际工作中，病人发病到就诊并接受检查，术前准备，往往耗时较长，延迟了病人接受治疗的时间，真正得到治疗时往往已经超过6 h；同时，很多超过6 h甚至更长时间的病人仍存在缺血半暗带，仍有得到溶栓治疗的机会。由于客观上存在：①不同病变部位对缺血再灌注损伤的耐受性不同；②病变部位的侧支循环不同；③脑血管分布存在个体差异性，因此，溶栓治疗的时间窗应该个体化。如果将治疗时窗统一固定在6 h内，势必会使一部分可救治的病人丧失治疗机会。本研究中就有16例发病在6 h～9 h及5例发病在9 h～12 h的脑梗死病人，采用溶栓治疗仍能取得良好效果且未出现严重并发症。本研究发现对于颈动脉系统梗死发病<9 h及椎-基底动脉系统梗死发病<12 h、无溶栓禁忌证的急性脑梗死病人，进行rt-PA动脉内溶栓治疗能够做到安全有效。

颅内出血是溶栓治疗最大的并发症。本研究中仅有2例溶栓病人出现症状性脑出血，且经过处理最终预后良好，90 d Barthel指数分别为90分和85分。除了充分做好术前准备、术中监测之外，选择rt-PA作为溶栓药物、控制药物剂量(<50 mg)、控制给药速度(0.5 mg/min)是降低出血风险、保障治疗效果的重要环节。

本研究动脉溶栓后血管再通率为75.0%，与国内外报道基本相似[7-9]。溶栓组病人治疗后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，且治疗显效快，7 d内基本痊愈率及显效率明显高于对照组(P<0.05)，而极严重功能障碍率及严重功能障碍率明显低于对照组(P<0.05)。治疗90 d后，溶栓组基本痊愈率高于对照组(P<0.05)。因此，超选择性动脉溶栓能够通过迅速缓解脑梗死病人的临床症状，是治疗急性脑梗死有效的方法。