老龄社会心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁患者的早期识别与多元化康复体系构建

张伟　党亚楠　惠晶　柏欣　赵晓静

摘要 心脑血管疾病发病率逐渐增高，患者出现心理疾病的概率较大，以焦虑、抑郁最为突出。早期识别并积极采取治疗措施可降低抑郁、焦虑对心脑血管疾病的影响，改善患者预后及生活质量尤为重要。

关键词 心脑血管疾病；焦虑；抑郁；早期识别

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的现状

心脑血管病患者由于病程长且具有后遗症多等特点，常常伴发心理精神疾病，如焦虑、抑郁、精神分裂症、双相障碍等，其中焦虑、抑郁发病率较高。廖金敏等对807例高血压患者应用焦虑、抑郁障碍的诊断工具进行评定，结果焦虑、抑郁障碍的患病率分别为23.3%、5.7%。刘春敏等对510例冠心病患者采用医院焦虑、抑郁量表（HADS）筛查，阳性者用Hamihon抑郁、焦虑量表诊断评估，结果焦虑障碍、抑郁障碍、抑郁和焦虑共病患病率分别为12.69%、18.20%和11.12%。拜有根等对80例慢性心功能不全患者用症状自评量表（SCL-90）进行测评，结果焦虑（1.97±0.39）分，抑郁（1.86±0.55）分。2004年4月-2005年2月复旦大学公共卫生学院流行病学教研室开展《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，心血管病患者伴发抑郁、焦虑的发生率高，分别为22.8%和70.9%。杨欢等对197例脑卒中急性期患者进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）调查，其中抑郁患者21例（10.66%），焦虑患者38例（19.29%）。这些研究资料表明心脑血管疾病与焦虑、抑郁共病率很高，因此不论是患者还是非精神专业医生都应该给予足够的认识，早期识别和早期治疗极为重要。

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的可能原因

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的可能原因如下：①个人因素：许多老年严重心脑血管疾病患者受疾病的影响生活不能自理、日常活动受限、生活质量下降，由于病程长，且常年反复就诊、住院，经济拮据，身体状况愈发变差，使其对预后丧失信心，加之对心理疾病认识有误区、有病耻感，担心会被歧视，以至于出现心理问题不能及时就医，延缓诊治。②家庭因素：心脑血管疾病多发于老年人。老年人更需要心身照顾，丧偶、离异、独居的空巢老年患者发生抑郁、焦虑的情况更为常见，有配偶的老年患者心理疾病发生率明显降低，但社会支持、生存质量均较低。③社会因素：社会因素也是心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的重要因素，如基层医院缺乏全科医师体系的管理模式；综合医院非精神科医生仅注重专科疾病却忽视了心理问题，对生物-心理-社会医学模式重视不够，以及相关医疗服务资源不足，如普遍缺乏精神心理科医生、双心医生，加之心理疾病缺乏特异性的症状和体征等，导致心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的早期识别存在一定困难。

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的早期识别

早期识别对于心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁病情发展及预后至关重要。为此我们可以根据患者典型焦虑、抑郁症狀进行识别。焦虑症患者常表现为恐慌（感到忐忑不安、为将来的不幸烦恼、注意力不集中等），自主神经活动亢进（心动过速、出汗、呼吸急促等）、运动性紧张（紧张性头痛、颤抖、坐卧不宁、无法放松）等，病程至少持续数周。抑郁症患者通常出现精力不济或疲劳感、兴趣和愉快感丧失、心境低落等典型症状，且注意力不集中，认为前途暗淡悲观，自我评价降低，睡眠障碍，食欲下降，无价值感，常有自罪、自伤或自杀的观念或行为，病程持续≥2周。除此之外，可以借助焦虑、抑郁识别量表，如抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、HAMA、HAMD等对患者的心理问题进行早期识别和筛查。

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的多元化康复体系构建

运用家庭-医院[社区医院（全科医师）-上级医院（专科医生）]-社会体系的三位一体的管理模式预防心理精神疾病的发生。

家庭-干预与护理：家庭干预与护理是预防慢性病并发心理疾患的首要措施。家属护理的好坏直接影响疾病的发展、转归及预后，良好的家庭护理可以降低患者压疮、误吸、尿路感染等并发症的出现，提高其生活质量。对此家属应该给予足够认识，并引起重视，通常可以从以下几点对患者进行护理：①心理护理：照顾患者要关心、耐心、细心，增强其战胜疾病的信心；②饮食护理：心脑血管疾病患者要低盐、低脂饮食，喂饭、喂水要慢，以免呛咳；③大、小便护理：多食富含粗纤维的食物、蔬菜及水果，保持大便通畅，多饮水、勤排尿，预防尿路感染；④预防肺炎、压疮：注意勤翻身拍背，促进痰液排出，勤擦洗以保持皮肤清洁干燥，必要时床上加装气垫。

医院[社区医院（全科医师）-上级医院（专科医生）]：医院是预防心理精神疾病发生的重要环节，尤其是社区医院。全科医生被称为居民健康的“守门人”。对于慢病实行三师共管分级诊疗转诊，实施“1+1+X”的管理模式，即由1名专科医生、1名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队，在此模式下建立“三师共管”服务模式。具体措施：①专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；②全科医生与专科医生确诊的慢病患者签约，建立慢性病档案，负责监督治疗方案的执行情况，管理日常病情，病情变化或反复时的记录、评估病情，并与专科医生联络，获得医疗指导；③健康管理师进行日常随访与健康教育等，负责实施专科医生制定的管理方案；④上下级医院建立双向转诊及医疗联合体，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，同时建立“双心”医学社区医院、县级医院、市级医院为主体的“双心”门诊的三级干预体系，促进医疗资源的合理整合；⑤对贫困患者实施医疗精准扶贫，具体措施为开通医疗扶贫绿色通道，免挂号费，免住院起付线，先救治后结算，提高住院报销比例，让贫困患者能够及时得到救助。

社会一救助保障：随着慢性患者越来越多，因病致贫、因病返贫的人也逐渐增多，因此需要多元主体参与社会救助，如政府、社会组织、社会企业、个人，参照山东省民政厅、山东省财政厅关于支持引导社会力量参与社会救助工作的指导意见（鲁民[2016]70号），具体措施如下：①政府方面：民政部门全面实施对重特大疾病救助对象经大病保险、基本医疗保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的基本医疗自负费用，给予医疗救助。②个人：通过捐赠物资、资金和提供以医疗保健、义务家教、文化娱乐、生活照料、心理疏导、精神慰藉、能力提升、结对帮扶、技能培训为主的志愿服务，努力为困难群众排忧解难。③社会组织及企业：各类社会组织及各类企业，如社会团体、各级慈善总会、社会服务机构、基金会等，通过直接捐赠资金、创办救助服务机构、设立基金会、提供就业、参与救助管理服务等方式，开展形式多样的救助活动。

心脑血管疾病伴发焦虑、抑郁的早期治疗

对于心脑血管疾病已经伴发焦虑、抑郁的患者，应尽快积极进行焦虑、抑郁早期治疗，以进一步降低其对心脑血管疾病的影响，改善患者预后及生活质量。焦虑、抑郁的治疗根据严重程度进行干预：①对轻度焦虑、抑郁患者采取心理治疗往往可以奏效。首先需评估社会、心理因素在发病过程中的作用，对存在明显社会、心理因素的患者，可给予心理治疗。心理治疗可改变患者不正确的认知，矫正不良行为，改善心理适应功能和人际交往能力，减轻或缓解症状，调动其积极性，提高解决问题的能力和应对应激的能力，节省医疗费用，促进康复，预防复发。②对中-重度焦虑、抑郁障碍患者应及时给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，药物治疗时除了考虑有效性外，更要考虑安全性。同时要告诉患者药物起效时间、可能出现的不良反应、疗程等注意事项，避免随便停药。南于往往要和治疗慢性病的药物联合应用，故应考虑到药物的相互作用。