腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流术的疗效比较

江旭东，曹葆强，李凯琅，周章韵，龚仁华

胆囊结石发病率呈现上升趋势，其中4%～15%的患者合并有胆总管结石。传统治疗方式为开腹胆囊切除+胆总管探查T管引流术。随着腹腔镜技术的广泛运用，腔镜下胆囊切除+胆总管探查T管引流术迅速推广。近年来，关于腔镜下胆总管探查术( laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后一期缝合术治疗胆总管结石更是引起了临床医师的关注，认为在严格遵守手术适应证情况下，其手术方法是安全的，治疗效果是明显的。有学者对两种手术方式进行系统研究，认为与T管引流术相比，一期缝合术不仅可减少手术时间和住院时间，而且术后并发症并没有比T管引流术增多[1]。本研究旨在比较LCBDE后一期缝合与T管引流术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016-01至2018-01在武警安徽总队医院行LCBDE的胆总管结石患者80例的临床资料，男34例，女46例；年龄22～69岁。既往皆有上腹部或右上腹疼痛55例，黄疸16例，肝功能异常47例，合并胆囊结石73例。术前均经B 超、CT或MRCP 确诊为胆总管结石且无肝内胆管结石；胆总管直径1.5～2.2 cm，所有患者均无胆道手术史。将80例患者分为两组，LCBDE后一期缝合40例(一期缝合组)，LCBDE后T 管引流40例(T管引流组)。两组患者性别、年龄、胆总管直径、体质量指数等比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，有可比性。

指标一期缝合组T管引流组t/χ2P年龄(岁)48.4±12.8950.8±12.45-0.8470.789性别(男/女)16/2418/220.2050.651胆总管直径(cm)2.05±0.301.99±0.27-0.9240.357体质量指数(Kg/m2)23.19±3.6624.50±3.70-1.400.17

1.2 手术方法 患者取卧位，全麻后常规消毒、铺手术铺巾。采用经典的四孔手术方法(A孔位于脐下缘，B孔位于剑突下，C孔位于右锁骨中线，D孔位于右腋前线)，建CO2气腹(一般压力保持在12～15 mmHg)后依次插入套管针，取头高脚低位，并向左倾斜15°～20°。首先仔细分离胆囊三角，使胆囊管、胆囊动脉尽可能暴露在视野中，用可吸收夹将胆囊动脉夹闭并用电凝钩截断，然后再用可吸收夹将胆囊管夹闭(距胆总管0.5 cm处)。助手从D孔进五齿抓钳抓胆囊底并向上牵拉使得胆总管充分暴露，用分离钳分离肝十二指肠韧带分辨胆总管，从B孔置入穿刺针穿刺，确认为胆总管，用切开刀将胆总管前壁切开一纵向切口(1.5～3.0 cm)。胆道镜由C孔置入进行胆管探查，确定结石的位置、大小、数量。如结石较多、较大则使用腹腔镜取石钳从B孔进入胆总管取石后，再用胆道镜进行胆管探查，如发现残余结石则使用取石网篮取石，如仍有细小或泥沙样结石则可用导尿管对胆道进行反复冲洗。待结石完全取净后，再次使用胆道镜检查胆管有无狭窄、胆管下端是否通畅。一期缝合组使用4-0可吸收线行缝合；T管引流组则置入T管，并从C孔牵引出体外后固定(图1)。两组均放置肝下引流管, 从D孔引出。

1.3 术后处理 术后予以抗感染、保肝、补液等治疗。及时观察引流袋内的液体颜色及液体的量，待未见或只有少量液体时拔除引流管。出院条件：生命体征平稳、进食正常、无术后并发症。T管引流组患者出院：(1)要注意保护好T管，防止脱落，一旦发生脱落需立即来医院就诊。(2)患者出院后1周抬高T管引流袋至肩部，若无不适，持续1周，若有腹胀、腹痛等明显不适则放低。抬高引流袋1周无不适夹闭引流袋，若有明显腹痛、腹胀等不适则放开一段时间，反复锻炼。夹闭1周后无不适则除去引流袋，在引流管处夹闭。(3)出院2个月后再入院行胆道镜检查，如无明确结石拔除T管，定期复查彩超必要时行核磁共振检查。

图1 腹腔镜胆总管探查术及术后一期缝合和T管引流术

A.穿刺针穿刺胆总管；B.切割刀切开胆总管;C.胆道镜探查胆总管;D.取石钳取出胆总管结石;E.胆总管一期缝合;F.胆总管T管引流术

1.4 观察指标 观察两组胆汁漏、胆管残余结石、手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、住院时间等指标。

2 结 果

两组均无中转开腹，且治愈出院。两组患者手术时间、出血量比较均无统计学意义(P>0.05)；一期缝合组引流时间、住院时间均少于T管引流组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

一期缝合组术后出现4例并发症(10.0%)，其中胆汁漏1 例(2.5%)，发生在术后1 d，经延长留置肝下引流管时间，非手术治疗吸收愈合；残余结石3例(7.5%)，于术后1个月后行ERCP+EST术将结石成功取出。T管引流组术后出现7例并发症(17.5%)，其中胆汁漏2例(5.0%)，发生在术后1～3 d，经过治疗吸收后愈合；残余结石5例(12.5%)，于术后2个月经T管用胆道镜取出残余结石。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。两组患者均随访3～12个月，均无结石复发及胆道狭窄病例。

表2 胆结石围术期指标及术后并发症比较

3 讨 论

胆总管切开取石+T管引流术自1908年被Kehr提出后，就被誉为治疗肝胆管结石的金标准而应用于开腹胆总管探查手术中[2]。随着腹腔镜技术的快速发展，T管引流术快速被应用，如腹腔镜下胆总管切开取石术。T管引流术之所以在Kehr提出后被人们沿用至今，是因为其在胆道减压，以及经窦道行胆道镜检查和取石方面有着其他手术方式不可取代的优势。近十多年来，国内外学者对于胆总管探查一期缝合术进行了许多尝试，尤其是LCBDE一期缝合术方面更是有了十足的进展。

本研究发现，一期缝合组术后腹腔引流时间、住院时间均短于T管引流组(P<0.05)。而两组手术时间、术中出血量及并发症发生率比较，差异无统计学意义，表明一期缝合术较T管引流术有优势。

结合本组研究及查阅相关文献发现：(1)与一期缝合术比较，T管引流术虽被誉为治疗肝胆管结石的金标准，但T管引流术同样是一把双刃剑，会有一系列并发症发生的可能，如术后可能会出现不同程度的胆汁漏、T管周围感染、因胆汁引流过多而导致人体水电解质紊乱、T管脱落等[3，4]；而一期缝合术则避免了上述并发症。(2)一期缝合组住院时间要少于T管引流组，究其原因一方面与T管引流组患者留置T管造成并发症相关，另一方面因T管固定在体表皮肤上，患者活动后牵拉会造成疼痛，使患者卧床时间增加，导致其住院时间延长进而增加患者住院费用。(3)行T管引流术的患者需带管1～2个月，对于一些身体条件差的患者则更长。因T管引流组患者术后带管，日常生活中要时刻警惕保护T管，并且不能洗浴等。这对于患者的生活质量影响非常严重[5]。(4)与一期缝合组相比，T管引流组患者在术后2个月需再次住院行胆道造影、胆道镜探查以及T管拔除，这就进一步增加了患者的住院时间及住院费用。因此，对于那些经胆道探查后能够确保将结石取尽，术后无需行胆道镜取石，且胆总管通畅的患者可选择行LCBDE一期缝合术[6]。

目前，关于一期缝合术尚无统一标准，笔者体会如下：(1)准确判断LCBDE一期缝合术的适应证。结合文献[7，8],适应证主要有：①术前经B超、CT、MRCP检查，确诊为单纯胆总管结石或合并胆囊结石；②胆总管为多发结石，术中经纤维胆道镜探查明确取尽者；③若合并肝内结石者，确保取尽者；④胆总管直径>10 mm，胆管壁厚<2 mm；⑤胆总管下端通畅且胆管无狭窄、Oddi 括约肌收缩功能正常等。(2)术中结石取尽与否的判定，术前可以通过各种影像学(如B超、CT、MRCP等)检查确定胆管内结石的位置、数量、大小；术中行胆道镜探查，该方法不仅是明确胆管内结石是否取尽的最有效且最直接的手段，而且还可以探查胆总管下端情况，有无狭窄及肿瘤等；条件允许的手术室还可以行术中B超或胆道造影明确结石是否取尽。(3)对手术技巧的要求，LCBDE不论是放置T管还是一期缝合对于术者镜下缝合及打结的要求都非常严格，特别要注意缝合的针距及边距，胆管切口边缘是否对合良好[9]。这些细节对于术后是否会出现胆汁漏、胆管狭窄有密切联系。缝合时可用4-0可吸收线，针距为2 mm左右，边距1～1.5 mm。缝合时确保切口对合良好，尽量保证一次性完成缝合，避免重复进针[10]。

综上所述，在严格遵守手术适应证前提下，胆总管结石行LCBDE后一期缝合安全可行，避免了T管引流术引发的一系列并发症，更加完美阐释了微创外科的优势，值得临床推广。但我们也不能一味地追求对患者行一期缝合术，对于在术中出现一些不可预测情况时，需要及时选择放置T管甚至行开腹手术。