成人缝匠肌痉挛的肌外和肌内神经阻滞靶点定位*

陈 飞 胡双江 杨胜波△

(遵义医学院,1 人体解剖学教研室,2 第一附属医院放射科,遵义 563099)

缝匠肌既能屈髋也能屈膝,还能与股二头肌、腰大肌、髂肌等一起,维持下肢平衡,当单侧下肢站立时,缝匠肌在另一侧肢体的屈曲维持中起着重要作用[1]。然而,成人缝匠肌经常在脑卒中、脑外伤、侧索硬化症、脊髓损伤等疾病下发生痉挛,痉挛后上述运动功能受限,伴发股外侧皮神经支配区锥扎样疼痛和膝关节疼痛[2]。为治疗其痉挛,可采用股神经阻滞术[3],肌腱延长术[4],针灸[5],神经干或神经入肌点(nerve entry point,NEP)处注射苯酚或乙醇的肌外化学神经溶解术[6-9],以及肌内神经密集区(intramuscular nerve dense region,INDR)或运动终板处注射肉毒毒素A的化学神经阻断术[10]等,后2种治疗技术变得越来越流行,但临床尚不能准确定位其靶点。尽管已有该肌NEP初步的大体解剖学描述和肌内神经分布研究[11,12],但尚未为肌痉挛提供靶点定位信息。为此,本研究拟通过硫酸钡标记NEP和肌内神经密集区中心(center of intramuscular nerve dense region,CINDR)后,行螺旋CT扫描与三维重建,准确定位其体表位置与穿刺深度,以期为治疗该肌痉挛的靶点定位提供形态学指导依据,从而提高靶点阻滞的效率和疗效。

1 材料和方法

1.1 标本

无神经肌肉疾病史的30～75岁经甲醛固定的中国成人尸体12具(男,8;女,4)。标本的收集和相关实验经我校伦理委员会审查与同意。

1.2 大体解剖观察与参考线设计

经髂前上棘沿腹股沟韧带和胫骨粗隆水平各作1横切口,经髂前上棘和股骨大转子作1纵切口至腓骨头,皮肤与皮下作为1层切开,向内侧翻转至股后区。细心分离与暴露股神经缝匠肌支,观察其走行、数目、入肌位置和有无血管伴行,以及肌束走行。选择股骨大转子(A点)、耻骨结节(B点)、股骨外上髁(C点),髂前上棘(D点)、股骨内上髁(E点)为体表标志。

为了方便描述NEP与体表标志间的上下关系及内外侧关系,设计紧贴皮肤连接A点和B点间的曲线为横向参考线(horizontal reference line,H),A点和C点间的曲线为纵向参考线1(longitudinal reference line 1,L1)。为了描述CINDR与体表标志间的上下关系及内外侧关系,设计连接D、E两点间的体表曲线为纵向参考线2(L2)(图1～图2)。

1.3 NEP的螺旋CT定位

尸体仰卧,用801胶水调匀的医用硫酸钡涂抹神经肌支末端0.5cm,吹风机烘干,逐层复位缝合。在参考线上缝1根硫酸钡浸泡过的丝线,16排螺旋CT(西门子公司,德国)下扫描,片厚1mm,三维重建,在横断面上从肢体远端向近端寻找最先出现的经硫酸钡标记的白点,即NEP;在相同床位指示灯下,借助CT扫描和经皮肤垂直于冠状面的针头穿刺,定位NEP在体表上的投影点(P);再次CT扫描,三维重建。Syngo系统(西门子公司,德国)下采用曲线测量工具,于二维断面上紧贴皮肤测量L1、H线的长度。经P点的水平线与L1的交点记为PL点,A点到PL点的曲线长度记为L1′,经P点的垂线与H线的交点记为PH点,A点到PH点的水平曲线记为H′(图1B-1D)。计算H′/H、L1′/L1。NEP投影到大腿后体表上的点记为P′点,测量与计算P-NEP/PP′(图1E)。

1.4 Sihler染色显示INDR

NEP定位后,先完整取下12具尸体的6侧左和另6侧右缝匠肌,在笔者以前使用过的Sihler肌内神经染色基础上[10],酌情调整药物剂量与时间,进入下列流程：除色素、脱钙、染色、脱色、中和与透明。X线阅片灯下观察肌内神经的分布模式,照相。测量INDR和CINDR在肌长和肌宽上的百分位置。绘制模式图,并将模式图按其相应的比例还原至骨架的相应位置(图2)。

1.5 CINDR的CT定位

取下剩下的12具尸体对侧的缝匠肌,测量肌长、肌宽与肌厚。根据Sihler染色所得的INDR和CINDR在肌肉上的百分位置,在肌块上找到相应位置,用注射器将胶水混匀的硫酸钡注入肌腹中央的CINDR,逐层复位缝合。按照NEP的螺旋CT定位步骤和命名方法,定位CINDR(图2)。定位后,取下这12侧肌,Sihler染色,验证肌内神经分布模式及CINDR的位置是否与对侧一致。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 大体解剖观察

股神经常在腹股沟韧带中点外侧的深面发出1～5条分支支配到缝匠肌,2支型最多见,占82.5%(33/40)。本研究将这两支分别命名为外上支和内下支,前者较细小,后者较粗大,它们均在肌上部内侧的深面入肌,入肌点被分别命名NEP1和NEP2,入肌处均有血管伴行(图1A)。

2.2 NEP的螺旋CT定位

经硫酸钡标记的NEP和参考线显影为白色,NEP在体表的投影点(P1和P2),即注射针头清晰可见,P1和P2分别位于H参考线的上方和下方。本研究以NEP2定位为例,描述NEP的体表位置和穿刺深度(图1B～E)。测得12具尸体24侧缝匠肌的NEP在体表的百分位置及穿刺深度见表1。左、右侧间的数据比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 缝匠肌NEP的PH和PL分别在H和L1线上的百分位置及NEP的深度Tab 1 The percentage position of PH and PL of NEP of sartorius muscle on the H and L1 lines respectively and the depth of NEP %)

图1 右侧缝匠肌神经入肌点(NEP)的大体解剖和内下支NEP的CT定位影像。A：大体解剖。1=股神经;2=缝匠肌;2个圆点分别为缝匠肌的2个NEP。B：螺旋CT三维重建影像显示NEP和设计的体表参考线。C：冠状切面上测量L和L′线的长度(以NEP2为例)。D：横切面上测量H和H′线的长度(以NEP2为例)。E：经过P2点在横切面上测量NEP2的深度.

Fig 1 Gross anatomy of nerve entry points (NEP) and CT localization image of NEP of the inferomedial nerve branch of right sartorius muscle.A：Gross anatomy.1=femoral nerve;2=sartorius muscle;the 2 dots were the two NEP of sartorius muscle respectively.B：Three-dimensional reconstruction image by piral CT showing the location of NEP and designed reference line on the body surface.C：Measuring the length of L and L′ lines on the coronal section (NEP2 as an example).D：Measuring the length of H and H′ line on the transverse section (NEP2 as an example).E：Measuring depth of NEP2 on the transverse section through P2 point.

2.3 肌内神经分布模式及肌内神经密集区中心(CINDR)的定位

缝匠肌的外上神经支入肌后常分为3条初级神经支。第1支最细,向外上折返,行至肌的起端;第2支最粗,分支最多,走行最远,先向外,然后折转向下,支配肌中下部外侧的肌纤维;第3支向下发出树枝样分支,达内下神经支的入肌水平。3条初级支之间存在丰富的吻合。缝匠肌的下神经支入肌后常分为2条初级神经支,其中1支在肌腹中央下行,另一支在肌实质内侧下行,2支沿途发出的分支间有若干吻合,而且,位居肌中央的初级支与外上神经支的第2初级支之间也存在多处吻合。在肌全长上,有5个区域神经分支较密集,分别命名为INDR1、INDR2、INDR3、INDR4、INDR5,它们分别位于髂前上棘和股骨内上髁连线(L2)的11.72%～21.09%,22.65%～30.07%,32.03%～47.66%,53.12%～59.37%和68.75%～75.78%处(图2)。INDR的中心点(CINDR1～CINDR5)的体表投影位置(P1～P5)恰好位于L2上,故无需设置H线,即可准确定位。这些P点的位置及CINDR深度见表2,图2。两侧数据间的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 右侧缝匠肌肌内神经分布模式及肌内神经密集区中心(CINDR)的CT定位影像。A：Sihler肌内神经染色。标尺为cm。B：图A的模式图示肌内神经密集区(INDR)在肌内的位置。框代表INDR,5个蓝色圆点分别代表CINDR1～CINDR5。C：螺旋CT三维重建影像示CINDR在体表的位置和设计的参考线。D点=髂前上棘,E点=股骨内上髁,P1～P5代表分别5个CINDR在体表的位置。D：通过L2线在矢状切面上测量L和L′线长度(CINDR5作为例子)。E：通过P5在横切面上测量CINDR5的深度.

Fig 2 The distribution pattern of intramuscular nerve and CT localization image of the center of intramuscular nerve dense region (CINDR) of right sartorius muscle.A：Sihler’s intramuscular nerve staining.Bar is cm.B：Schematic drawing of (A) showed the location of INDR in the muscle.The box represented INDR,and the 5 dots represent CINDR1 to CINDR5,respectively.C：Three-dimensional reconstruction image by piral CT showed the body surface location of CINDR and designed reference line on the body surface.Point D=anterior superior iliac spine,point E=medial epicondyle of femur,P1～P5represented the 5 projection positions of CINDR on the body surface,respectively.D：The length of L and L′ line were measured on the sagittal section through L2line (CINDR5 as an example);E：The depth of CINDR5 was measured on the cross section through P5.

表2 缝匠肌CINDR的P点在L2线上的百分位置与深度Tab 2 The percentage position and the depth of P points of CINDRs of sartorius muscle on the L2 line %)

3 讨论

3．1 缝匠肌NEP和CINDR定位的必要性

缝匠肌痉挛是许多中枢神经系统疾病如脑卒中等的常见并发症,该肌痉挛后,髋、膝关节运动受限,伴随疼痛,日常生活受限[1]。临床医生在使用神经干或NEP处注射苯酚或乙醇的化学神经溶解术,或肌内运动终板处注射肉毒毒素A的化学神经阻断术治疗其痉挛时,常面临着不能准确定位阻滞靶点的困境,不能避免试探性穿刺带给患者痛苦、低疗效和副作用。然而,苯酚或乙醇注射至神经干会导致非痉挛肌受累,神经支配区感觉均麻痹;NEP距离神经肌接头更近,利于运动终板再生及肌的功能恢复[6,7]。缝匠肌运动终板是散在分布于整肌的[13],其位置尚未被定位;INDR与运动终板带位置一致,可作为运动终板带的替代靶区[10,14]。因此,本研究选择定位NEP和CINDR,将会对治疗该肌痉挛具有重要指导意义。

3．2 缝匠肌NEP定位的相关研究及意义

曾有人对缝匠肌NEP作过报道：有研究描述了缝匠肌NEP位于髂前上棘下方(9.75±1.30) cm处[11],仅1个NEP,这与本研究结果提示的常有2个NEP不一致;另有研究描述了NEP位于肌上部1/4～1/3处[12]。这些有益的解剖学位置描述,目前还难于实现临床靶点阻滞的定位需求。本研究通过硫酸钡标记NEP后,螺旋CT扫描与三维重建,将NEP投影于体表,建立NEP与骨性标志之间的内外侧关系和上下关系,并获取深度;紧贴皮肤作曲线测量,更切合实际需要;数据表示为百分比,可排除个体差异的影响。关于缝匠肌神经支的研究,本研究结果与熊树明等[15]提示的1～5支一致,2支型占多数,笔者建议首先阻滞NEP2,因该神经支粗大,支配范围广。值得注意的是,注射药物时,记得回抽注射器活塞,视其有无回血,因入肌处有血管伴行。

3．3 缝匠肌INDR的相关研究及意义

运动终板常位于肌纤维中央,就缝匠肌运动终板分布而言,由于该肌的肌束内有起点和止点,肌纤维串联排列,导致运动终板在肌内是散在分布的,没有形成运动终板带[16],因此给肉毒毒素A注射的靶点选择带来了困难。本研究基于INDR与运动终板带位置一致的考虑,试图寻找肌内神经分布规律,所得结果与已有研究[11-12]的分布规律基本一致。但本研究在此基础上寻找了INDR,发现肌内存在5个神经分布密集的区域,与Harris等[13]描述的缝匠肌内包含5～7个神经血管亚部的结论相吻合。由于INDR毕竟是一区域,本研究便推荐这5个INDR的中心,即CINDR为首选的阻滞靶点部位,无需盲目地多点注射肉毒毒素A,以免导致产生抗体,肌纤维化或萎缩等并发症。

总之,本实验通过螺旋CT扫描与三维重建NEP和CINDR,将其定位于体表,并获得了穿刺深度,数据以自身百分比表示,可操作性强,消除了个体差异的影响,为缝匠肌痉挛肌外和肌内神经阻滞术的靶点准确定位提供了形态学依据,以期提高靶点阻滞的效率和疗效,但其临床疗效有待临床应用证实。因缝匠肌在不同年龄是异速生长的[17],故本研究结果来自成人尸体的测量数据,仅限应用于成人患者。