西药联合加味四妙汤治疗急性痛风发作30例临床观察

1.江西省萍乡市人民医院风湿科，江西 萍乡 337000；2.江西省萍乡市人民医院神经内科，江西 萍乡 337000

痛风常与糖尿病、动脉硬化、高血压、冠心病并存[1-2]，严重威胁人们的生命健康。急性期以关节红肿热痛为特征，中性粒细胞在痛风炎症过程中起关键作用。有研究发现[3]：尿酸盐(Monosodium urate,MSU)结晶可诱导中性粒细胞胞外诱捕网(Neutrophil extracellular traps,NETs)聚集与凋亡，损伤的NETs凋亡可导致MSU诱导的炎症不可控制，从而导致持续炎症；另外，在NETs凋亡缺失的小鼠可导致持续炎症，而给予聚集NETs后，IL-1β浓度下降，炎症缓解。这项研究提示聚集的NETs可促使炎症缓解。但国内外还没有痛风患者血清NETs的相关研究。

痛风急性期，中医辨证属“热毒、痰浊、血瘀”，以清热毒、祛痰浊、通络活血为治则，以四妙丸为基础方加用祛痰浊、活血化瘀药物。治疗痛风急性发作效果较好。但其治疗痛风急性发作的机制尚不清楚。本研究基于此开展，具体报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2016年5月我院痛风急性发作患者60例作为痛风组，体检科健康人数28例为健康组。将痛风组按照随机数字法分为对照组和观察组各30例。对照组男27例，女3例；年龄21～80岁，平均年龄(50.26±3.20)岁；病程0～12年，平均(5.81±0.90)年；治疗前尿酸为365.2～890.5 μmol/L。观察组男28例，女2例；年龄18～82岁，平均年龄(48.50±3.12)岁；病程0～15年，平均(6.33±1.70)年；治疗前尿酸为(534.87±18.50)μmol/L。对照组失访3例，观察组失访2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 痛风符合1977年ACR痛风分类标准作为痛风的诊断标准[4]：①急性关节炎发作>1次；②单关节炎发作；③炎症反应在1天内达高峰；④痛风足；⑤可见关节发红；⑥单侧跗骨关节受累；⑦可疑痛风石；⑧高尿酸血症。临床症状≥4条可诊断为痛风。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对治疗用诸药过敏者；③合并脑血管、心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④未按规定用药或资料不全等影响疗效或安全性判断。

1.4 治疗方法 ①所有痛风患者均予低嘌呤饮食，多饮水，保持尿量2000～3000 mL/d，口服碳酸氢钠(康和药业，批号：802204)2～4 g/d，将尿液pH值控制在6.2～6.8。对照组采用塞来昔布(辉瑞制药有限公司，批号：T94943)0.2 g，两次/d，治疗7 d。观察组在对照组基础上用加味四妙汤：黄柏12 g，苍术12 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，茯苓30 g，萆薢15 g，泽泻15 g，车前草30 g，川断15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，丹皮10 g，红花10 g。治疗7 d。

1.5 检查指标 血清NETs测定：使用PicoGreen dsDNA Quantitation Kits(Invitrogen公司，美国，批号：12641ES01)：①采集两组受试者静脉血5 mL于普通试管中，离心后血清放于-20 ℃保存待测；②用TE缓冲液[IxTE(10 mmol/L riffs-HCl，1 mmol/L EDTA，pH7.5)]按1∶200稀释PicoGreen配制成染料工作液避光保存待用；③制备标准盐线：用小牛胸腺嘧啶DNA干粉(Sigma公司，美国，批号：SY0202)1 mg加入1 mL双蒸水配制成l mg/mL标准品工作液；用TE倍比稀释标准品工作液；倍比稀释后各梯度标准品溶液(用1×TE为空白对照)和染料工作液1∶1混匀避光室温放置5 min待测；使用Modulu单管型多功能检测仪检测各梯度标准品溶液的荧光值，用标准品的溶液的浓度(ng/mL)对应的荧光值作直线回归方程制备标准曲线；④将待测血清孵育后与染料工作液按1∶1混匀室温避光放置5 min测其荧光值，将其测得荧光值代入回归方程求出dsDNA/NETs含量(ng/mL)。其它指标测定：分别比较治疗前、治疗后7 d CRP检测：采用散射比浊法检测。

2 结果

2.1 健康组与痛风组NETs比较 两组dsDNA/NETs比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 健康组与痛风组NETs比较

2.2 痛风组治疗前NETs与CRP关系 痛风患者治疗前NETs为(1.535±0.187)ng/mL，痛风患者治疗前CRP为(49.6±18.8)mg/L，NETs与CRP呈正相关(r=0.740，P=0.000)。如图1所示。

2.3 痛风组NETs比较 治疗后两组NETs均比治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.001)；且观察组降低的程度比对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 痛风组NETs比较

2.4 痛风组CRP比较 治疗后两组CRP均比治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.001)；且观察组降低的程度比对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 痛风组CRP比较

3 讨论

NETs的产生与释放对抗感染是非常有效的方式，通过NETs杀灭病原微生物的三维网状结构，其主要是由DNA、组蛋白和一些抗菌蛋白组成[5]，因此，可通过检测dsDNA的量来间接定量测定NETs的量。虽然此方法为间接地测定NETs，因不能排除其他形式细胞死亡产生的dsDNA的干扰，可能不是很精确，但是血清中其他方式产生的dsDNA量较网捕死亡产生的量来说所占的比例较低。因此，可用此方法来近似定量测定血清中NETs。

NETs在痛风炎症中起关键作用。研究显示体外MSU可以促进激活中性粒细胞NET的形成[6-7]，并通过研究痛风患者的滑液及组织也可以发现NETs同样在体内生成。MSU诱导的NET形成与促炎症因子IL-1β、活性氧(ROS)相关[8]。有研究提示聚集NETs可以通过降低炎症因子促使炎症的缓解[3]。本研究显示：痛风患者血清dsDNA/NETs水平明显高于健康者，另外，痛风患者dsDNA/NETs水平与CRP水平呈正相关。

非甾体抗炎药是公认的痛风急性期用药，而塞来昔布为选择性非甾体抗炎药，其抗炎效果强[9]，消化道及肾脏不良反应较小，故本研究采用塞来昔布联合加味四妙汤治疗痛风炎症。

痛风患者多饮食失宜，外邪痹阻，而致脾失健运，脾失升清降浊，痰瘀沉积，导致肢体、经络痹阻不通，最主要的病因为脾运失调、内生湿热，肾蒸腾无力、湿浊排泄不畅。加味四妙汤与四妙丸加减，四妙丸出自《丹溪心法》，方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；牛膝补肝肾，强筋骨；薏苡仁祛湿热，利筋络；土茯苓、茯苓、萆薢、泽泻祛湿邪；车前草祛湿热；川断、桂枝通络止痛；桃仁、丹皮、红花活血通络；以上中药合用，达清热利湿、通络活血之功。本研究显示：观察组dsDNA/NETs水平明显低于对照组，且观察组治疗后CRP水平明显低于对照组。郭英奇[10]观察痛风停汤治疗湿热蕴结型痛风关节炎的临床疗效及安全性，发现两组间临床疗效无统计学差异，但治疗组用药期间不良反应少。既往研究发现MSU溶解速率跟血尿酸水平相关，血尿酸越低其溶解速率越快[11]。

综上所述，中性粒细胞可能通过形成NETs，参与痛风炎症的过程，其含量可能与疾病的炎症程度有关，而加味四妙汤可能通过NETs缓解痛风炎症。