ACR TI-RADS分类对甲状腺髓样癌的诊断价值

刘昱含，王 雁，郭晓霞，王成增

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)超声科 郑州 450008

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)是一种少见的甲状腺恶性肿瘤，其于1959年被Hazard等[1]提供了明确的组织学描述并命名。MTC来源于可以分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(即C细胞)，属于神经内分泌肿瘤。相对于其他分化型甲状腺癌，MTC具有侵袭性高、转移早、预后相对较差的特点，因此其术前诊断非常重要[2]。超声作为甲状腺癌早期筛查和诊断的重要工具普遍用于临床[3]。近年对于甲状腺癌超声诊断的研究多集中于发病率较高的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，只有有限的研究数据可以协助MTC的术前诊断。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)首先由Horvath等[4]根据乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)提出，随后一些专家团体和研究小组提出了各自的TI-RADS系统，但这些评价系统复杂且缺乏一致性。美国放射学会(ACR)最新制定的TI-RADS旨在规范甲状腺病变的超声诊断，避免由学术分歧导致的甲状腺疾病诊断困难。ACR数据库分析结果显示，TR1和TR2类结节的恶性风险不超过2%，TR3类结节不超过5%，TR4类结节在5%～20%，TR5类结节大于20%。本研究以病理诊断为金标准，探讨TI-RADS对MTC的诊断价值，以及MTC与PTC超声征象的差异，以提高MTC的超声诊断准确率。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2014年1月至2018年1月河南省肿瘤医院收治的首次手术且术后病理证实的297例甲状腺结节患者，对于多发结节患者，选取超声征象最典型结节作为分类对象。其中良性结节107例；男20例，女87例；年龄21～84(49.3±13.5)岁。PTC 142例；男34例，女108例；年龄19～84(44.9±11.9)岁。MTC 48例，男17例，女31例；年龄24～73(48.7±12.8)岁。

1.2超声检查及分类方法采用PhilipsiU-22和PhilipsiU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 Hz。回顾性分析甲状腺结节的超声声像图特征，由2名具有高级职称的超声医师分析甲状腺结节超声征象，并依据TI-RADS标准[5]进行分类评估，当2名医师结论不一致时，由上级医师评估确定评分。

超声征象：包括结节的大小(结节最大径)、形状、边界、边缘、纵横比、成分、内部回声、钙化情况和周围晕环情况。TI-RADS诊断标准：评分由五大类超声结果(成分、内部回声、形态、边缘、钙化情况)确定，累积分数越高，TI-RADS分类水平越高，恶性程度就越高(表1)。

表1 TI-RADS分类方法及随访意见

FNA：细针抽吸活检

1.3统计学处理采用SPSS 21.0进行分析。应用χ2检验或连续校正χ2检验分析MTC与PTC超声征象的差异；以病理结果为金标准，根据TI-RADS分类诊断的分值绘制ROC曲线，并计算曲线下面积，曲线下面积之间的比较采用Z检验。两名超声医师诊断的一致性分析采用Kappa检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1TI-RADS分类结果诊断结果见表2。以病理结果为金标准，绘制ROC曲线，取得最佳临界点为5类，即将TR1～TR4类甲状腺结节认为良性结节，TR5类认为恶性结节。TI-RADS分类评估142例PTC和48例MTC的敏感度、特异度、准确率和曲线下面积见表3、图1和2。经统计得出PTC和MTC的ROC曲线下面积的差异有统计学意义(Z=2.100，P=0.018)。

2.2MTC与PTC超声征象对比通过比较超声征象，MTC和PTC在结节的边界、形态、纵横比方面的差异有统计学意义(P<0.05)，而在边缘、结构、内部回声、钙化及晕环方面的差异无统计学意义(P>0．05)(表4)。MTC与PTC超声特征图像见图3、4。

表2 297例甲状腺结节TI-RADS诊断结果

表3 TI-RADS分类评估142例PTC和48例MTC的敏感度、特异度、准确率和曲线下面积

图1 TI-RADS诊断PTC的ROC曲线

图2 TI-RADS诊断MTC的ROC曲线

表4 MTC与PTC超声征象对比例(%)

A：甲状腺左叶可见大小约3.36 cm×2.58 cm×2.14 cm的实性肿块，边界不清，内回声不均，内可见点状强回声；B：彩色多普勒超声提示肿块内可见丰富血流信号；C：左侧颈部淋巴结转移，可见形态饱满，淋巴门消失的肿大淋巴结

图3MTC伴颈部淋巴结转移(女，31岁)

A、B、C：甲状腺左叶中部近后背膜处可见大小约0.62 cm×0.58 cm×0.63 cm的实性低回声团块，纵横比>1，侵及后背膜，彩色多普勒超声提示肿块边缘可见丰富血流信号；D：甲状腺左叶上极可见大小约0.81 cm×0.78 cm×0.71 cm的实性低回声团块，边界不清，内回声不均，团块内可见点状强回声

图4甲状腺微小乳头状癌(多灶，女，55岁)

3 讨论

MTC发病率约占甲状腺癌的3%～5%[6]，包括散发性和遗传性两大类：散发性MTC约占其中的75%，在甲状腺上表现为单侧结节；遗传性MTC约占25%，多表现为双侧、多中心分布的甲状腺结节[7]。相较于分化型甲状腺癌，MTC恶性程度高，大约50%的患者会出现局部淋巴结转移，预后相对较差，因此，MTC的早期诊断及正确识别意义重大。

本研究分析得出TI-RADS分类对MTC诊断的准确率和敏感度略低于PTC；TI-RADS分类对MTC诊断效能中等，对PTC的诊断效能较好，对MTC的诊断效能低于PTC。

TI-RADS分类将实性成分、低或极低回声、纵横比大于1、边缘不规则、甲状腺外侵犯以及点状强回声这些超声征象赋予了较高的分值，提示结节恶性风险大。本研究中，MTC具有和一些PTC类似的可疑恶性超声征象：①实性低回声或极低回声。与正常甲状腺组织相比，恶性肿瘤细胞由于分化低，细胞体积大且生长速度快，细胞间质少，在超声声像图中不会形成高反射界面，因而表现出实性低回声[8]。②边缘不规则。肿瘤细胞呈浸润性生长，导致边缘呈蟹足样改变。③点状强回声，即微钙化。相关研究[9]显示，PTC的微钙化多由砂粒体导致，MTC的钙化则由特异性淀粉样蛋白沉积引起，因此部分结节内可能出现粗钙化[10]，但本研究中二者的差异未达到统计学意义，这和Trimboli等[11]的研究结果不同，考虑可能是由于病例量少而导致。④晕环缺如或不规则。多数MTC和PTC表现为无晕环，少数有不规则晕环，晕环是指环绕在结节周围的低回声带，目前认为是肿瘤周围的包膜以及受压血管[12]，不规则晕环可能与结节周边水肿及粘液变性有关。同时，与PTC相比，MTC特异性的超声征象有：①结节较PTC大，这主要与MTC分化低，生长速度较快有关。有文献[10]从MTC结节大小方面进行了研究，发现大的MTC更常表现为卵圆形和边缘平滑，小的MTC更常表现为纵横比大于1和边缘毛刺状，这为更深入分析MTC提供了思路。②形态多呈卵圆形，纵横比<1，这与Woliński等[13]统计相关数据作meta分析得出的结论相符，考虑是MTC比较特异的征象。③部分边界清晰，可能是由于肿瘤压迫周围的甲状腺组织而形成了假包膜[14]。

综上所述，ACR TI-RADS分类对MTC的诊断效能中等，MTC既有甲状腺癌的一般恶性征象(如实性低或极低回声)，又有特异性的超声征象(如肿块体积大，形态呈卵圆形，边界相对清晰等)，部分征象导致TI-RADS对MTC的诊断效能降低，在超声检查中需要重视这些特征，以提高超声诊断的准确性。