达芬奇机器人在早期卵巢癌手术中安全性和近期疗效的meta分析

李 文，郎凯楠，李 静,王武亮

1)郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014 2)兰州大学第二医院超声科 兰州 730030

卵巢癌是妇女第二大常见的恶性肿瘤。早期病例占全部卵巢癌的15%左右，其5 a生存率可达到92%[1]，手术是治疗早期卵巢恶性肿瘤的主要方式。自达芬奇机器人辅助下腹腔镜手术系统在妇科肿瘤手术中应用以来，相当多的文献[2-4]报道了其在宫颈癌、子宫内膜癌手术中的应用价值，但有关达芬奇机器人手术系统用于早期卵巢癌分期手术或卵巢肿瘤细胞减灭术的相关文献报道较少。本研究对已发表的关于机器人辅助和腹腔镜辅助早期卵巢癌手术的相关文献进行综合分析，评价两种手术方式的安全性及近期疗效，以期为早期卵巢癌手术的术式选择及新技术的推广应用提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索本研究由2名作者独立检索PubMed、EMBASE、CBM、中国知网、万方、维普等数据库，收集自建库至2017年12月的数据，且无语言及地域等限制。检索策略均采用主题词+各自的自由词的方法，中文检索词为机器人辅助、腹腔镜手术、早期卵巢癌。英文检索词为robot-assisted、laparoscopic surgery、ovarian cancer等。

1.2文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①有关早期卵巢癌机器人辅助手术和腹腔镜下手术的随机对照研究、队列研究、病例对照研究。②试验组采用机器人辅助行卵巢癌手术，对照组采用腹腔镜辅助行卵巢癌手术。③患者首次诊断为早期卵巢癌并行手术。

1.2.2 排除标准 ①排除晚期和复发卵巢癌手术。②排除重复发表、综述、会议、经验总结、个案报道等文献。③排除基线均衡性差、质量差的文献，无法提取相关数据的文献。

1.3文献质量评价及数据资料提取经过系统检索及严格的筛选，对于纳入的文献，由2名作者按照事先制作的Excel统计表格独立进行数据提取，并进行交叉核对，运用文献[5]Newcastle-Ottawa量表对纳入的文献进行质量评价。本量表的标准中包含三大模块8个方面共计10分，文献得分越高代表其质量越好，≥7分者为高质量文献。本研究纳入5分及以上的文献进行meta分析。

1.4统计学处理采用RevMan 5.3进行统计学分析。对于纳入本研究中的术后排气时间、术中及术后并发症采用比值比(OR)作为统计指标，对手术时间、术中失血量、住院时间、术后排气时间及淋巴切除数采用标准均数差(standard mean difference，SMD)作为统计指标。各效应量进行异质性检验，若P>0.1、I2<50%认为存在的异质性较小，则用固定效应模型进行合并分析；若P<0.1、I2>50%认为存在较大的统计学异质性，则用随机效应模型进行合并分析，并对异质性较大的指标通过Stata 12.0进行敏感性分析，以判断结果的稳健性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1检索结果、质量评价及分析结果各数据库共检索到相关文献445篇，根据纳入、排除标准，最终纳入7篇文献[6-12]，筛选流程见图1，文献一般资料及质量评价结果见表1。

2.1.1 手术时间 纳入7篇文献[6-12]，共计282例患者纳入研究，其中机器人辅助早期卵巢癌手术151例，腹腔镜辅助早期卵巢癌手术131例。各研究间存在较大异质性(P<0.001，I2=82%)，运用随机效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术之间手术时间比较，差异无统计学意义(SMD=0.34，95%CI=-36.56～37.24，P=0.99)，meta分析结果见图2。

2.1.2 术中失血量 纳入6篇文献[6-9,11-12]，共计243例患者纳入研究，其中机器人辅助早期卵巢癌手术135例，腹腔镜辅助早期卵巢癌手术108例。各研究间存在较大异质性(P=0.02，I2=64%)，运用随机效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术之间术中失血量比较，差异无统计学意义(SMD=-75.63，95%CI=-179.46～28.21，P=0.15)，meta分析结果见图3。

2.1.3 住院时间 纳入6篇文献[6-9,11-12]，共计243例患者纳入研究，其中机器人辅助早期卵巢癌手术135例，腹腔镜辅助早期卵巢癌手术108例。各研究间存在较大异质性(P=0.01，I2=65%)，运用随机效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助的早期卵巢癌手术患者住院时间短(SMD=-0.93，95%CI=-1.48～-0.37，P=0.001)，meta分析结果见图4。

2.1.4 术后排气时间 纳入2篇文献[6-7]，共计54例患者纳入研究，其中机器人辅助早期卵巢癌手术24例，腹腔镜辅助早期卵巢癌手术30例。各研究间异质性较小(P=0.75，I2=0%)，运用固定效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术患者术后排气时间比较，差异无统计学意义(SMD=-0.16，95%CI=-0.46～0.13，P=0.27)，meta分析结果见图5。

2.1.5 输血率 纳入2篇文献[8,10]，各研究间异质性较小(P=0.62，I2=0%)，运用固定效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助早期卵巢癌手术的患者输血率较低(OR= 0.01，95%CI=0.01～0.88,P=0.04)，meta分析结果见图6。

2.1.6 术中并发症 纳入6篇文献[6,8-12]，各研究间异质性较小(P=0.46，I2=0%)，运用固定效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术患者术中并发症比较，差异无统计学意义(OR=0.85，95%CI=0.19～3.90，P=0.84)，meta分析结果见图7。

2.1.7 术后并发症 纳入6篇文献[6,8-12]，各研究间异质性较小(P=0.64，I2=0%)，运用固定效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术患者术后并发症比较，差异无统计学意义(OR=0.84，95%CI=0.28～2.46，P=0.74)，meta分析结果见图8。

2.1.8 总淋巴结切除数 纳入4篇文献[6-8,11]，共计171例患者纳入研究，其中机器人辅助早期卵巢癌患者93例，腹腔镜辅助早期卵巢癌患者78例。各研究间异质性较小(P=0.40，I2=0%)，运用固定效应模型进行合并分析，结果显示机器人辅助的早期卵巢癌手术切除淋巴结数目多(SMD=4.73，95%CI=3.06～5.41，P<0.001)，meta分析结果见图9。

图1 文献筛选流程图

①手术时间；②术中失血量；③住院时间；④术后排气时间；⑤输血率；⑥术中并发症；⑦术后并发症；⑧总淋巴结切除数

图2 两组手术时间比较的森林图

图3 两组术中失血量比较的森林图

图4 两组住院时间比较的森林图

图5 两组术后排气时间比较的森林图

图6 两组输血率比较的森林图

图7 两组术中并发症比较的森林图

图8 两组术后并发症比较的森林图

图9 两组总淋巴结切除数比较的森林图

2.2敏感性分析对meta分析结果中异质性较高的指标分别行敏感性分析：手术时间从-0.205(95%CI=-0.468～0.567)到0.178(95%CI=-0.100～0.457)；术中失血量从-0.779(95%CI=-1.089～-0.471)到-0.462(95%CI=-0.769～-0.154)；住院时间从-0.731(95%CI=-1.034～-0.428)到-0.346(95%CI=-0.652～-0.043)。可见各项统计指标在剔除任何一篇文献数据后结果未发生明显的变化。

3 讨论

腹腔镜手术在妇科肿瘤中具有损伤小、恢复快、住院时间短及良好的美容效果等优势，充分体现了“生物-心理-社会”现代医学模式的内涵[13]。达芬奇机器人具有高分辨率的三维立体、术野更清晰等优势[14]，但同时存在一些潜在的风险，使得达芬奇机器人的应用成为焦点问题。机器人手术是治疗子宫内膜癌和宫颈癌的新技术。然而，使用机器人辅助治疗卵巢癌仅局限于一些病例和腹腔镜或剖腹手术的比较研究[15],近几年来，机器人辅助的早期卵巢癌手术陆续有国内外学者[16-18]报道，但其在围术期的效果不尽相同。本研究纳入了7项国内外文献，对安全性变量手术时间、术中失血量、输血率、总淋巴结切除数及近期疗效变量术后排气时间和术中、术后并发症等效应量进行meta分析，评价机器人辅助早期卵巢癌手术的安全性和近期疗效。

本meta分析结果表明，与腹腔镜辅助的早期卵巢癌手术相比，机器人辅助早期卵巢癌手术具有总淋巴结切除数目多、输血率低等优势，是一种安全可行的术式选择。腹腔镜辅助的术式虽然也是微创手术，但其操作空间相比机器人狭小、视野不佳导致难以精准辨别淋巴结组织，而机器人辅助有可放大20倍的高清三维成像系统、更加灵活的机械臂等[19]，术中对周围组织及血管的损伤较小，缩短了患者住院时间，降低了输血率。研究[20-21]认为，机器人具有术中失血量少等优势，而本研究中机器人辅助的术中失血量与腹腔镜辅助相比无差异，说明机器人辅助在早期卵巢癌手术中应用及临床医师掌握熟练程度不如在宫颈癌及子宫内膜癌手术中的应用。

本meta分析结果表明，机器人辅助的早期卵巢癌手术在手术时间上没有差异。可能因为自机器人辅助应用于妇科肿瘤手术以来，其多应用于宫颈癌和子宫内膜癌手术，早期卵巢手术应用较少，故多数妇科医生对机器人操作程序在早期卵巢癌手术中应用的熟练程度欠佳，以及达芬奇机器人手术系统需要把机器臂与腹壁戳卡对接等因素，导致机器人手术时间较传统腹腔镜无明显优势。有学者[22]报道机器人组比腹腔镜组术中、术后并发症均降低，但本meta分析结果表明，在早期卵巢癌手术中，机器人并未降低术中及术后并发症，可能与围术期严格的质量控制有关，也可能与本研究纳入文献较少有关。

达芬奇机器人手术在早期卵巢癌手术中安全性的评价指标有术中失血量、输血率、手术时间及总淋巴结切除数，但术中输血率仅有2篇文献[8,10]报道，因此与传统微创手术相比研究价值有限。有学者[23]报道了9例机器人辅助的卵巢癌手术，与腹腔镜辅助的手术相比，机器人辅助手术在安全性方面更具优势。

当然，本meta分析也存在一些不足。由于达芬奇机器人价格较高，纳入本研究的文章偏少，不便对其进行发表偏倚的评估，仅对异质性较高的某些效应量进行敏感性分析。本研究所纳入的7篇文献全部为病例对照研究，一定程度上降低了证据质量，由此得出的结论必然存在一些不足，将来仍需要大样本、多中心的随机对照研究来验证。

综上所述，达芬奇机器人在早期卵巢癌手术中具有总淋巴结切除数目多、患者住院时间短及输血率低等优势，或许可以认为达芬奇机器人是一种安全可行的新型手术方式，有一定的临床推广应用价值。