基层医院3种手术围手术期预防性应用抗菌药物与切口感染调查分析

赵庆玲

（庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000）

2010年，笔者对我院围手术期用药行为进行了初步调研，发现我院围手术期预防性应用抗菌药物选取品种起点偏高，以三代头孢菌素为主；缺乏明确的用药指征，术前基本不用药，术后预防用药时间过长等。针对存在的问题，我院按照《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等3个文件的通知[1]，贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》以及我省《关于做好2011年全省医院感染管理重点工作的通知》，开展阑尾切除术、疝气修补术、甲状腺切除术3种手术（包括择期手术和急诊手术）部位感染的目标性监测，旨在进一步规范我院围手术期预防性应用抗菌药物行为，提高临床合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2011年3月至2012年2月阑尾炎、疝气修补术、甲状腺手术病例161例，患者术前均无感染指征。其中阑尾切除术87例，属清洁/污染手术；疝气修补术70例，属清洁手术；甲状腺切除术4例，属清洁手术。

1.2 调查内容

（1）患者基本信息。包括病历号、姓名、性别、入出院时间、临床诊断、高危因素、手术名称、手术日期与持续时间、切口类型、感染日期与诊断等。（2）抗菌药物应用基本信息。包括药品名称、剂型、用法用量、用药起止时间、用药天数、联合用药情况等。重点动态监测以下项目：术前是否用药、术前用药指征、术前用药时间、术前用药品种选择、预防用药时间、术后体温变化情况、住院天数、平均用药天数、是否有切口感染等。采用主动监测方法，住院监测与出院监测相结合，并加以分析比较。

1.3 调查方法

统计患者术前、术中、术后用药率，各类抗菌药物使用率，平均用药天数，术后24 h、48 h平均体温值及术后平均中性粒细胞计数值等。将各种信息进行汇总统计，依据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]和卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，结合我院实际情况进行用药合理性评价[4]。具体标准见表1。

表1 围手术期抗菌药物使用合理性评价标准

2 结果

2.1 患者基本情况

入选的161例患者中，男性91例，女性70例，年龄 1～74岁；平均住院时间11.6 d，其中手术时间＞3 h的6例；发生手术感染4例，感染率为2.5%。

2.2 抗菌药物应用情况

161例患者全部应用了抗菌药物，使用率为100.0%；以应用单种药物为主，也采取二联用药，有10例三联用药。抗菌药物预防性应用平均时间为7～10 d，其中术前2 h内开始静脉给药的152例，占94.4%；术后24 h未停药的158例，占98.1%。药品选择多为几个高价格品种，不仅使得预防用药费用过高，也容易导致细菌耐药。手术前后使用各类抗菌药物种类按频次高低排序见表2。

表2 手术前后应用的抗菌药物种类[n（%）]

2.3 抗菌药物应用时间

在161例患者中，9例患者术前、术中均未使用预防性抗菌药物，而是选择术后用药；其余152例除术前用药外，术后继续用药。其中术后24 h用药的有1例，占0.6%；术后48 h用药的有2例，占1.2%；术后72 h用药的有5例，占3.1%；72 h以上用药的有153例，占95.0%。说明大部分患者存在用药不合理、时间过长等问题（见表3）。

表3 抗菌药物应用时间比较

2.4 抗菌药物预防性应用合理性分析

我院围手术期不合理应用抗菌药物主要表现在：围手术期抗菌药物使用率过高，疗程过长；在药物选择、用药时机、联合用药方面，不合理、不规范现象比较普遍[4]。具体情况见表4。

表4 围手术期预防性应用抗菌药物不合理问题

2.5 联合用药情况

在调查的161例患者中，单一用药110例，占68.3%；二联用药41例，占25.4%；三联用药10例，占6.2%。具体见表5。

2.6 抗菌药物预防性应用与切口感染

在调查的161例患者中，发生手术感染4例，感染率为2.5%。4例感染患者均存在术前用药和术后用药行为，术后平均用药时间4～5 d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定[3]，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群。阑尾炎手术属II类清洁/污染手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防性应用抗菌药物。给药方法：接受清洁/污染手术的患者预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。

表5 抗菌药物联合用药情况

围手术期抗菌药物预防性应用应该在术前，此时还没有细菌污染，只需用药一次，如果手术时间长中间追加剂量都应算作一次，做完手术不需要再用药。如果已有污染但3 h之内就处理了，由于时间比较短，细菌还没有定植，用药24 h就可以了；如果处理得比较晚，8 h以上细菌就会定植，用药48～72 h比较合适，用药72 h后如果没有感染迹象就可以停药，有感染情况可继续用药，这时作为治疗性用药不受时间限制。

3 讨论

3.1 抗菌药物应用存在的问题

3.1.1 用药时间过长 手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用。对一般的择期手术，预防用药24 h足够，个别情况可延长至48 h。从表3可以看出，此次调查的病例中，术前用药者152例，术后全部用药；术后24 h未停药的患者160例，术后48 h未停药的159例，术后用药超过72 h的153例。围手术期预防性应用抗菌药物是在术前，术后转变为常规治疗，术后平均使用抗菌药物时间为7～10 d，用药时间延长。我院制订的合理性评价标准规定，如有特殊情况需延长用药时间，要在病程记录中记载，但被调查的病例中没有任何病程记录或相关实验室检查，这显然不符合预防性应用抗菌药物的原则。实际上手术前用药1～2 d是完全没有必要的，择期手术后继续用药数天甚至用到拆线也并不能进一步降低手术部位感染发生率。

3.1.2 用药时机不规范 为达到最佳效果，预防用抗菌药物应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁/污染手术的患者手术时预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h；污染手术可依据患者情况延长用药时间；对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。本次调查显示，94.4%的患者术前、术后同时给药，100.0%的患者术后才开始预防用药，没有真正发挥预防用药的作用。本次调查的患者中，有6例手术时间超过3 h，手术过程中均未追加抗菌药物药量。根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》规定[1]，若手术时间超过3 h，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500 ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物，使抗菌药物的有效浓度覆盖时间包括整个手术过程、手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。有15.6%的患者术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性。

3.2 抗菌药物的应用建议

（1）感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围手术期的正确应用，有助于减少手术部位感染。本次调查的3种手术中，疝气修补术和甲状腺切除术均属Ⅰ类手术，根据规定，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群。预防用药主要适用于Ⅱ类切口及Ⅲ类切口，有助于降低切口感染率的发生。阑尾切除术属II类手术，考虑到手术范围、手术野暴露时间以及我院手术室条件相对比较简陋等因素，可相应地预防性应用抗菌药物。选择何种抗菌药物，应根据手术的种类、部位、手术中可能污染伤口的细菌种类、患者有无易感染因素等综合考虑。应选用广谱杀菌剂而不是抑菌剂，选用能覆盖手术部位感染的大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全廉价等原则。应当明确的是，抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一，实际上完善的术前准备、严格的无菌技术、规范准确的手术操作和术后护理都很重要。

（2）疝气修补术和甲状腺切除术均属Ⅰ类切口手术，《抗菌药物临床应用指导原则》[3]明确规定，Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位，手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖及口咽部位，通常不需要预防性应用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大，时间长，污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。在本次调查中，I类手术共计74例，都未涉及上述因素却均应用了抗菌药物。术后用药最长12 d，多数患者还会出院带药。说明临床医生对《抗菌药物临床应用指导原则》掌握不够，用药时间大大超出了标准要求，不但加重了患者的经济负担，更重要的是可能导致细菌耐药性，应当高度注意。抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济原则。

（3）联合用药指征。抗菌药物联合应用的目的在于增强抗感染力或扩大抗菌谱。联合用药有着明确的指征，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，围手术期预防用药大多无须联合使用。本次调查中，联合用药比例高达31.7%。甲硝唑在Ⅰ、Ⅱ类切口手术用药中均排名靠前，主要是与二、三代头孢类联合用于预防Ⅰ、Ⅱ类切口手术感染。硝基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，其他部位手术一般不必联合使用硝基咪唑类预防感染。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]规定，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。腹外疝手术抗菌药物选择第一代头孢菌素，颈部外科（含甲状腺）手术抗菌药物选择第一代头孢菌素，阑尾手术抗菌药物选择第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑。文件明确规定如下：①Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。②Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1～2 g，头孢拉定 1～2 g，头孢呋辛1.5 g，头孢曲松 1～2 g，甲硝唑0.5 g。③对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。

（4）抗菌药物预防性应用与切口感染。择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，用抗菌药物对付的是手术期间细菌污染伤口，没有做手术就没有污染，做完手术没有污染也不会出现新的污染，所以手术后再用抗菌药物就没有用。大量临床研究证明，手术时连续用药几次或几天并不能进一步提高预防效果，只要用法合适，在手术开始就用，手术时间长追加一次，手术后不必使用。

4 结语

通过对161例患者围手术期预防性应用抗菌药物的调查，发现我院临床医生围手术期预防性应用抗菌药物普遍存在不合理现象。特别是不能做到术前、术中合理用药，术后及时停药，抗菌药物费用高。因此，应进一步加强我院抗菌药物合理使用管理，使其发挥应有的预防及治疗作用，减少细菌耐药菌，最终提高抗菌药物的有效性。

建议我院药剂科依据有关法律、法规，制订适合我院实际的抗菌药物临床应用管理办法和实施细则，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。同时，要定期检查，及时发现抗菌药物应用存在的问题，提出整改意见，使临床医生在围手术期抗菌药物预防性应用方面，尽量做到安全、经济、规范、合理用药。抗菌药物应用于细菌污染发生之前，使血液、组织内药量达到有效杀菌浓度，可使术后感染率大大降低。抗菌药物的广泛应用和不合理应用，又使耐药菌不断增加，细菌耐药率不断上升，细菌耐药性已成为临床非常棘手的问题，这就是当前细菌感染的新动向。应当注意的是，手术后连续用药几次或几天并不能进一步提高预防效果，相反，术后抗菌药物应用时间越长，手术切口感染率越高。所以，手术后抗菌药物没有必要使用。