神经松解术治疗糖尿病足溃疡的基础研究

谢益　杜刚　沙轲　秦小勇　张波

[摘要] 目的 通过神经松解术治疗糖尿病足溃疡大鼠，观察神经松解术对糖尿病足溃疡的治疗效果。探讨神经松解术治疗糖尿病足溃疡机制。方法 随机将20只糖尿病大鼠分为实验组（10只）和对照组（10只）。通过磁铁压迫方法建立糖尿病足溃疡模型。建模成功后4周，对照组大鼠单纯换药，实验组大鼠松解腓总神经、腓深神经及胫后神经。记录两组实验开始、1周、2周、3周、4周创面愈合情况。 结果 1周、2周的差异无统计学意义（P>0.05），而在实验3周、4周两组差异有统计学意义（P<0.05）。实验4周实验组、对照组创面CD34水平分别为（37.3±3.56）cm2、（48.1±11.90）cm2，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 神经松解术对糖尿病足溃疡治疗有明显效果。神经松解术可能通过重建创面血供影响其愈合。

[关键词] 神经松解术；糖尿病足溃疡；糖尿病

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）07（a）-0188-02

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFUs）是糖尿病严重并发症之一，其致残、致死率高。糖尿病足溃疡是指下肢远端神经感觉异常和下肢远端外周血管病变相关足部感染、溃疡和深层组织破坏，从而导致慢性溃疡。糖尿病足溃疡形成是多种因素共同参与其发生发展，主要包括糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、足部畸形等多种因素，其中糖尿病周围神经病变占首要位置[1]。目前对糖尿病足溃疡治疗主要有控制血糖、抗感染、换药、重建下肢血供及皮瓣修复等治疗方法，但这些方法效果尚不佳[2]。该实验主要探讨神经松解术对糖尿病足溃疡的疗效及相关机制的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6月龄SD大鼠20只（由广西医科大学实验中心提供），STZ 购自Sigma 公司，柠檬酸三钠、柠檬酸，快速血糖仪及血糖试纸购自强生公司。

1.2 实验方法

1.2.1 糖尿病足溃疡模型建立 ①SD大鼠置于SPF级环境中喂养，用2%的戊巴比妥钠按30 mg/kg腹腔注射，麻醉起效后，无菌条件下，在大鼠左后足常规备皮、消毒。于左后足作长4 cm切口分离至深筋膜，植入条形磁铁（灭菌）1枚，缝合伤口，伤口处喷洒青霉素液。②大鼠伤口痊愈后，禁食12 h后，腹腔内注射60 mg/kg/d 1%STZ溶液，用血糖试纸测尾静脉血糖，连续3次测得血糖≥16.7 mmol/L作为糖尿病成模标准。③糖尿病大鼠成模型后，在皮下磁铁对应皮肤外放置1枚磁铁，使两者相互吸引压力在50 mmHg[3]。每天3个循环，2 h/次，松开30 min，至大鼠皮膚出现溃烂、变黑、坏死为造模成功[4]。④造模成功后，按数字随机分组法，将20只糖尿病足溃疡大鼠分成实验组（10只）和对照组（10只），实验组松解腓总神经、腓深神经及胫后神经神经外膜黏连卡压组织。而对照组给予创面每天1次单纯换药。观察创面愈合状况。记录实验开始、1周、2周、3周、4周创面面积。

1.2.2 创面愈合状况 大体创面面积采用单反相机摄像，再将图像导入Adobe Photoshop 7.0软件，选取创面大小图像，以创面图像的像素作为创面面积大小。

1.3 统计方法

将实验数据导入SPSS 17.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合状况

实验开始时两组创面面积差异无统计学意义（t=1.272 P=0.235 >0.05）。实验1周两组创面面积差异无统计学意义（t=0.677 P=0.515 >0.05）。实验2周两组创面面积差异无统计学意义（t=1.720 P=0.120 >0.05）。实验3周两组创面面积差异有统计学意义（t=2.365 P=0.042 <0.05）。实验4周两组创面面积差异有统计学意义（t=2.871 P=0.018 <0.05）。

2.2 创面HE染色

创面组织HE染色在20X物镜显微镜下可见，所有标本可见皮肤组织局灶区域表皮和真皮组织坏死、溃疡形成，创缘周围肉芽组织增生。然而在对照组中发现，3个标本中皮肤组织局灶区域见原创面已经完全修复，真皮内见肉芽组织和瘢痕组织，表面完全被覆鳞状上皮组织。在50X物镜显微镜下可见对照组中动脉内膜增生、管壁增厚、管腔狭窄。

3 讨论

目前针对糖尿病足多采用综合治疗，包括内科基础病治疗、溃疡的护理、畸形的矫正、血运的重建等。1971年法国学者Rey A应用胫后神经松解术治疗糖尿病足部穿孔性溃疡取得很好的治疗效果[2]。上世纪八十年代以来，美国约翰霍普金斯大学Dellon AL教授[3]倡导使用Dellon三重减压技术（位于膝部和足背部的腓神经松解术，位于踝管的胫神经松解术）治疗和预防糖尿病足，取得良好的效果，其中80%患者可出现感觉功能的恢复及疼痛的缓解，可有效阻止新溃疡的出现，患者足部的感觉和平衡功能改善，骨折发生率减低，有效的降低截肢率，解决了糖尿病足临床治疗难题。他认为糖尿病末梢神经的多发病变十分常见；神经病变患者感觉、运动障碍可以引起溃疡、感染等，甚至死亡；从病因病理及轴突病变角度看，神经松解显著有益于缓解神经病变；神经松解可减轻疼痛、改善感觉和平衡觉，治疗初始溃疡，减少溃疡再发；同时神经松解还通过皮肤摄氧提高血管功能，提高神经传导速度和激发潜在的肌肉电生理活动。研究表明周围神经病变和肢端缺血是糖尿病足的独立危险因素[4-5]，感染则加重病变程度。糖尿病的神经病变表现为：感觉神经功能减退导致保护性感觉丧失，足容易受伤；运动神经功能减退，导致足内肌萎缩，足部“皮包骨”，容易磨损。这些因素导致糖尿病患者易发生足部疼痛麻木，活动障碍，甚至畸形、溃疡。如合并有缺血或感染，则溃疡经久不愈甚至扩大，最终只能截肢。多为学者经过长期的临床观察和总结，一致认为周围神经病变是糖尿病足发生的根本原因，而感染和血管病变是溃疡不愈合的主要预测因素[6-8]。

在该动物研究中，接受神经松解手术的实验组溃疡愈合，证实了对糖尿病足实施神经松解手术，能有效促进溃疡创面愈合，降低糖尿病足复发率、截肢率。术后的病理检查发现，神经松解组足部溃疡周围组织毛细血管大量增生，呈漫网状分布，局部血运明显优于对照组，这说明神经松解术确实可通过促进血运的重建来治疗糖尿病足。

该研究通过动物实验证实了神经松解术确实可有效治疗糖尿病足，但其通过何种机制促进血运重建，尚需进一步研究。

[参考文献]

[1] Rey A.The treatment of diabetic perforating ulcer of the foot by neurolysis of the posterior tibial nerve[J].Ann Chir Plast，1971，16（4）：311-313.

[2] Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy update 2006[J].Acta Neurochir Suppl，2007（100）：149-151.

[3] Dellon AL.Diabetic neuropathy：review of a surgical approach to restore sensation，relieve pain，and prevent ulceration and amputation[J].Foot Ankle Int，2004，25（10）：749-755.

[4] Takehara M，Ueda M，Ya.mashita Y，et a1.Vascular endo— thelial growth factor A and C gene expression in endome— triosis[J].Hum Pathol，2004，35（11）：1369-1375.

[16] 麥梨芳，梁俊强，王川，等.糖尿病足溃疡患者皮肤微循环结构改变研究[J].中华糖尿病杂志，2014（7）：509-512.

[5] 王瑛，但齐琴，王庆萍，等.人脐带间充质干细胞治疗大鼠糖尿病神经性足溃疡的疗效及VEGF表达变化[J].四川大学学报：医学版，2014（45）：29-33.

[6] Hollingsworth HC， Kohn EC， Steinberg SM， et al. Tumor angiogenesis in advanced stage ovarian carcinoma[J].Am J Pathol，1995，147（1）：33-41.

[7] Yang LY， Lu WQ， Huang GW， et al. Correlation between CD105 expression and postoperative recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma[J].BMC Cancer，2006，6：110.

[8] Li C，Guo B，W ilson PB，et al.Plasma levels of soluble CD1O5 correlate with metastasis in patients with breast cancer[J].Int J Cancer，2000，89（2）：122-126.

（收稿日期：2018-04-02）