认知行为治疗联合奥沙西泮治疗非器质性失眠症的随机对照研究

漆文烨，夏江明

（浙江省嘉兴市康慈医院，浙江嘉兴，314500）

失眠（insomnia）在ICD-10中称之为非器质性失眠症，是一种持续相当长时间的睡眠的“质”和（或）“量”令人不满意的状况[1],主要表现为难以入睡、夜间容易觉醒、醒后再入睡困难和早醒。慢性失眠带来的后果不仅仅是第2天的精神状态差，心脑血管疾病、高血压、抑郁症以及其他多种疾病的发生发展也都与此相关[2]。临床常用治疗失眠的药物为苯二氮类(BZDs)和非苯二氮类镇静催眠药。然而有研究发现,随着用药时间的延长,患者的睡眠结构会发生改变,患者正常的睡眠功能及精力恢复受到了一定的影响,药物依赖带来的问题也日益突出[3]，因此失眠症的非药物治疗成为研究的一个热点。失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy forinsomnia,CBT-I）是近年来失眠治疗领域的研究热点，其有效性及安全性已在多个临床对照试验中得到证实[4，5]然而，单纯的CBT治疗进入中国时间相对较晚，在国内缺乏统一的操作规范，患者脱落率较高，因此国内大多数实际情况多为CBT治疗作为辅助，联合助眠药物同时。而现有的研究更多关注催眠药与CBT-I的疗效对比，少有针对联合用药效果及弊端的研究分析。本研究拟开展在规范化治疗手册指导下，比较单纯药物治疗，单纯认知行为治疗及药物联合认知行为治疗三种方法对于失眠症患者的疗效及影响，为临床选择治疗方案提供一定的参考。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2016-2017年度在本院睡眠中心门诊就诊的患者。入组标准：①符合ICD-10非器质性失眠症诊断标准；②性别不限，年龄18～75周岁；③小学及以上文化程度；④无严重躯体疾病及脑器质性疾病，排除其他疾病伴发的失眠及继发性失眠；⑤近3个月无连续使用助眠药物。共选取100名受试者，根据自愿原则入组，单用奥沙西泮组32例，单用CBT组38例，CBT联合药物治疗组30例。治疗过程中脱落10例其中CBT组脱落8例，单用奥沙西泮组脱落2例，最终完成全部实验90例。其中单用药物治疗组男5例，女25例，平均年龄(52.8±12.03)岁，平均病程(2.55±1.6)年，CBT组男8例，女22例，平均年龄(49.17±15.47)岁，平均病程(2.5±1.5)年。联合治疗组男8例，女22例。平均年龄（51.13±15.77）平均病程(2.6±1．3)年。各组在性别构成、平均年龄、平均病程经统计学处理，无显著差异(P＞0.05)。本研究通过嘉兴市康慈医院伦理委员会审核批准。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 认知行为治疗组

本研究参考美国睡眠医学会认知行为治疗及非药物治疗方案[6]和张斌教授等翻译的《失眠的认知行为治疗逐次访谈指南》[7]结合本院实际情况制定了规范化认知行为治疗操作手册，对具有3年以上睡眠门诊经验的精神科主治医生进行统一培训后，对所有CBT患者进行为期12周，每周1次，每次90分钟的认知行为团体治疗，并督促患者完成每天的睡眠日记及每周1次的家庭作业。主要包含以下三个方面的内容：①睡眠的认知治疗，包括睡眠卫生知识宣教以及对于睡眠不良信念的调整；②行为干预治疗，主要包括睡眠限制治疗、刺激控制治疗以及放松训练；③及时反馈，巩固疗效，预防失眠的复发，主要通过指导患者每周5次记录睡眠日记以做到自我管理，回顾以往每周的睡眠日记数据与失眠严重指数测试数据绘制自身睡眠曲线，每周1次在团体中对睡眠情况及自我体会做总结。根据睡眠限制疗法为患者调整睡眠计划。评价治疗获益并讨论复发预防。

1.2.2 药物治疗组

采用奥沙西泮(商品名：优菲，北京益民药业有限公司，批号：国药准字H11020894)7.5～30mg天，入睡前1小时内口服，在保证睡眠质量的前提下，服用最低有效量，每周复查1次。疗程12周。睡眠状况稳定2周后逐渐减少药物剂量。

1.2.3 联合治疗组

对该组患者同时进行认知行为治疗（操作同认知行为治疗组）并在睡前口服奥沙西泮7.5～30mg/d天。疗程12周。睡眠状况稳定2周后逐渐减少药物剂量。

1.3 测评工具

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）中国修订版[8]：共有18个计分项目，总分范围为0～21分，总分＞7分为睡眠质量差，得分越高表示睡眠质量越差。

1.3.2 临床疗效总评量表[9]：是一份总体评定量表,它包括病情严重程度（SI）、疗效总评（Gl）、疗效指数（El）三部分，适用于任何精神科治疗和研究对象。分述如下：

1.病情严重程度（severty of illness，si），采用0～7分的8级记分法，根据具体患者的病情与同一研究的其他同类患者比较，作出评定：（0）无病；①基本无病；②极轻；③轻度；④中度；⑤偏重；⑥重度；⑦极重。

2.疗效总评（global improvement，gi）：采用0～7分的8级记分法。根据被评者目前病情与入组时相比，作出评定。（0）未评；①显著进步；②进步；③稍进步；④无变化；⑤稍恶化；⑥恶化；⑦严重恶化。

3．疗效指数（efficacy index，ei）：需综合治疗效果和治疗引起的副作用等，给予评定。这里仅指所研究的治疗本身所产生的疗效和副反应。疗效分4级：④“显效”，指症状完全或基本消失；③“有效”，指症状有肯定进步或部分症状消失；②“稍有效”，指症状略有减轻；①无变化”或“恶化”，是指症状毫无减轻或恶化。副反应也分4级：①“无”，指没有副反应；②“轻”，指有些副反应，但并不影响患者的功能；③“中”，指副反应明显影响患者功能；④“重”，指发生了严重的甚至危及患者安全的副反应。疗效指数（ei）=疗效分／副反应分。

1.4 监测指标

在治疗前及治疗第2、6、12周分别测试三组在匹兹堡睡眠质量问卷（PSQI）上的得分水平，在治疗开始后第2、6、12周分别测试三组患者在临床疗效总评量表上的得分水平。

1.5 统计分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组内治疗前后量表评分的比较采取配对t检验，3组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），3组间两两比较采用LSD法，3组间不同随访时间段量表评分比较采用重复测量方差分析。计数资料采用百分比（%）描述，3组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者在临床疗效评总评量表得分上比较

三组患者在第2、6、12周疗效总评及疗效指数上的得分差异分别见表1及表2。

2.2 3组患者在PSQI得分上的比较

所有患者在治疗基线与治疗第12周的睡眠质量总分比较（t=16.55，P＜0.001）有明显改善。三组患者在基线及第2、6、12周上得分差异见表3。

2.2.4 三组患者在使用安眠药方面的比较

在实验过程中，认知行为治疗组未给予助眠药物，另外两组在治疗基线及第2、4、6周的用药情况见表4。

3 讨论

CBT-I主要针对导致失眠的心理和行为问题发挥作用，被国内外视为治疗所有失眠患者的一线选择[10，11],美国医师协会于2016年发布了《成人慢性失眠管理指南》，推荐所有的慢性失眠症患者都应接受CBT-I治疗。但因单纯的认知行为治疗起效时间长，见效慢，易脱落等原因而导致其难以在国内广泛实施。相比较之下，认知行为治疗联合新型安眠药物治疗发挥并克服了单纯药物治疗及认知行为治疗的优缺点[12]，在临床上更容易广泛开展并普及，同时充分的认知行为治疗基础有助于帮助患者客观认识助眠药物，防止药物依赖形成。

表1 3组患者在不同治疗时期的疗效总评比较

表2 3组患者在不同治疗时期的疗效指数比较

表3 3组患者在不同治疗时期的PSQI得分比较

本研究中，三组受试者在治疗第二周的疗效总评无明显差异，而在第6及第12周，联合治疗组与认知行为治疗组疗效总评明显优于药物治疗组，这说明从长期效果看，患者对于认知行为治疗的疗效更加肯定，其中联合治疗组效果最优；在疗效指数上，药物治疗组因累积副作用逐渐增加而导致2、6、12周的疗效指数逐渐下降，而联合治疗组在第二周时疗效指数低于认知行为治疗，但在后期则逐渐上升，在第12周时明显优于其他两组，究其原因，可能与联合治疗早期，患者对于药物的副作用不能耐受有关，但从长期效果看来，认知行为治疗有利于控制患者的用药依赖，并帮助患者克服对助眠药的过分恐惧心理，使患者在睡眠治疗改善的同时采用科学方法逐步缓慢停药，从而达到长期的最优效果。

表4 三组患者用药情况方面的比较[例（%）]

在睡眠质量的改善方面，三组患者在治疗第12周的匹兹堡睡眠指数总分均有明显下降，认知行为治疗组和联合治疗组在第2、6、12周的睡眠指数总分的减分率均明显高于药物治疗组，其中在治疗的第2、6周，联合组睡眠治疗改善最快，在治疗第12周，两组改善程度基本相当。因此可以认为，在治疗早期，联合小剂量助眠药物的同时对患者进行认知行为指导，更有助于迅速改善失眠症患者的睡眠治疗，从而提高其对长期治疗的信心。降低认知行为治疗的脱落率（本研究中单纯认知行为治疗组脱落率为21%，联合治疗组脱落率为0%）。

在药物使用方面，比较药物治疗组与联合治疗组的减药情况可以发现，在基线用药人数相同的两组，在第12周用药人数比例具有显著差异（χ2=6.65，P＜0.01）联合治疗组的减药率明显高于药物治疗组。因此可认为，认知行为治疗可显著减少患者对助眠药物的依赖，有利于帮助患者规范使用助眠类药物。

总之，本研究发现，认知行为与药物结合治疗在中期疗效上，与单纯使用认知行为治疗类似。疗效及副作用均优于单用安眠药，从可操作性及减少脱落来看，联合治疗比单纯认知行为治疗在短期内能够更快改善睡眠，更有利于提高患者的信心。这与毛洪京、韦旋等的一些研究类似[13,14]；也进一步证明了联合治疗可以在睡眠专科门诊广泛开展。当然，本研究也有一定的局限性。首先，随访时间仅12周，无法观察患者的远期疗效；其次，仅仅与药物治疗做对比，无法体现出CBT-I治疗在各方面的优越性。因此，下一步研究方向可与其他失眠的治疗方法如正念冥想或物理疗法等进行对照研究。