自体肋软骨构建鼻尖三角支撑支架在鼻整形应用中的技术探讨

吴永柏，付 晓，焦 鹏，田晶晶，王 毅

（宁波壹加壹美容医院 美容外科，浙江 宁波，315000）

在古希腊即有“鼻为颜面之王”的谚语，可见鼻子在面部整体形象中的重要地位。鼻子在面部占据最中央位置，是面部三庭五眼美学比例的重要衡量单位，鼻子又占据面部至高点的位置，是面部立体感的最佳展现。临床上应用各种自体软骨的综合鼻整形方法被医师及患者广泛认可。肋软骨作为自体组织具有可使用量相对充足，软骨来源手术切去简便的优点，用于鼻尖部位支撑支架构建材料在鼻综合整形术中具备稳固支撑作用，在鼻综合整形术中肋软骨拥有重要地位。特别对于挛缩短鼻畸形的修复及延长具有可靠的对抗术后鼻尖回缩及稳固支撑和的作用[1]。2016年以来作者应用自体肋软骨构建鼻尖三角支撑支架技术行综合鼻整形及鼻尖塑造156例，效果满意，总结如下∶

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院 2016年10月～2018年10月收治的 159例综合鼻整形手术患者，研究对象年龄20～48岁，平均年龄（28.36±5.35）岁，男性6例，其余均为女性。159例患者均有不同程度的鼻背及鼻根低平、鼻尖圆钝肥大、鼻尖塌陷，其中合并鼻中隔偏曲8例、鼻尖歪斜 10例、鼻骨基底宽大 6例、重度鼻短缩“朝天鼻”8 例，鼻整形手术失败二次修复患者58例，所有患者均采用自体肋软骨构建鼻尖三角支撑支架技术行综合鼻整形及鼻尖塑造 。

1.2方 法

2.1 麻醉方式

气管插管全麻，结合手术切口浸润肿胀麻醉。

2.2 软骨的采取和雕刻

设计切口：右侧,女性选取乳房下皱襞下切口，男性选择第7肋软骨体表投影位置，距中线2～3cm长约 2.0cm斜形切口，依次切开皮肤皮下组织、触摸第6、7肋软骨选取其中一条，切开肌肉筋膜钝性分离肋软骨上肌肉，十字切开肋软骨膜，剥离软骨膜，暴露肋软骨；靠近软骨上缘切取长3～4cm，彻底止血，生理盐水灌注切口腔隙正压通气验证无胸膜损伤后，2-0 涤纶线分层缝合肋软骨膜、肌肉筋膜、皮下组织，5-0 可吸收线尼龙线皮内缝合皮肤。将切取的软骨去除双侧骨皮质，雕刻成（2.5～3）cm×0.8cm×0.2cm 的软骨片 2 个和3cm×（0.8～1.0cm×0.3cm软骨片 1 个并将软骨片从一侧中间切开约1cm（见图1～2），耳甲腔浸润肿胀麻醉取约1cm×1cm大小耳软骨，耳软骨保留其背侧软骨筋膜，制成 0.4cm～0.8cm×0.8cm梯形耳软骨，软骨四周削成斜面，与肋软骨片一起放入生理盐水中浸泡水浴30分钟[2-3]备用。

2.3 手术过程

2.3.1 切口设计 甲紫在鼻根部起始点及上方0.5cm、鼻背正中线、鼻尖表现点做标记，设计鼻小柱倒“V”形、鼻翼软骨外侧缘切口线。

图1

图2

2.3.2 手术操作 含1/10万肾上腺素0.75%利多卡因溶液浸润麻醉，沿设计切口线切开皮肤及粘膜，充分剥离鼻翼软骨内侧角至鼻棘、下外侧软骨显露至梨状孔边缘，沿鼻中隔软骨两侧骨膜表面向头侧剥离3mm左右后用刀片划开软骨膜转至软骨膜下再剥离1cm使中隔软骨尾侧端显露充分。用精细组织剪沿鼻侧上外侧软骨表面向头侧剥离并切开，骨膜剥离子在鼻骨表面向上剥离至鼻根上方标记线处，腔隙充分剥离至适应假体放置。

2.3.3 鼻尖肋软骨三角支架构建 将切削好的2片厚0.2cm肋软骨片放入在鼻中隔软骨尾端两侧，与鼻中隔软骨尾侧端及前角成45°角斜向尾侧放置，以 5-0 PDS线贯穿缝合固定3针、4-0尼龙线缝合固定1针，将厚0.3cm软骨片中间切开部位纵向向下嵌合在中隔软骨后角部及鼻中隔软骨尾端并以5-0 PDS线贯穿缝合固定1针，软骨片上部形成“2夹1”形态，构建三角形鼻尖支架，根据鼻唇角调整至合适位置，27G针头贯穿固定，4-0尼龙线缝合固定2针形成三角支架雏形（图3）。

图3

图4

2.3.4 鼻尖塑形与假体置入 三角软骨支架上部做斜形修整，剥离提起支架两侧鼻翼软骨穹隆部，5-0 PDS线贯穿缝合固定于软骨支架上2针、并于支架头侧做两侧穹隆间缝合1针，切除鼻翼软骨上方多余肋软骨并根据鼻高度适当保留高出鼻翼软骨0.2cm～0.3cm肋软骨，切削圆润适合鼻尖形态，取预制好耳软骨放于支架顶部做盾状移植 5-0 PDS线四周缝合固定于鼻翼软骨上方（图4）。将鼻尖部组织皮瓣进行复位覆盖以观察鼻尖部整体形态，满意后将雕刻好的假体、膨体应做抗菌素负压浸泡（庆大霉素16万单位+替硝唑液5ml+地塞米松5mg）放置于鼻背内预剥离腔隙内，假体放置尾侧端接近鼻尖，向上达到鼻根点稍上方标记线、5-0 PDS线将假体固定于正中鼻背肋软骨片斜面上，观察鼻背形态流畅，鼻尖塑形满意，鼻唇角及鼻小叶/鼻小柱比例符合美学标准后（图5～8），取5-0可吸收线真皮层埋没缝和鼻小柱倒“V”形皮瓣尖端，6-0 单股尼龙线间断缝合鼻小柱部切口，5-0可吸收线间断缝合鼻孔内侧切口。双侧鼻孔内填塞止血海绵于第 3天拔出。

图5 术前

图6 术后即刻侧面

图7 术前

图8 术后即刻

2 结 果

本组共159例患者均采自体肋软骨构建鼻尖三角支撑支架技术行综合鼻整形及鼻尖塑造 ，术后1周拆线，切口均愈合良好，患者均对术后即刻外形满意。其中152例患者获随访 6～12个月，鼻尖外形圆润、鼻尖表现点明确、鼻背高挺自然，鼻形符合美学标准，（图9～10）。3例患者因外力碰撞后鼻尖表现点出现下移，于术后6个月进行局部修复，2 例患者术后引起局部血肿，清创后愈合良好，未影响术后效果。

图9 术后3个月正面

图10 术后3个月侧面

3 讨 论

综合鼻整形术在美容整形外科方面占据重要地位，愿意接受综合鼻整形来改变自己的患者已经越来越多，现有多种整形材料用于综合鼻整形术、多种技术方案的鼻整形术式。在鼻整形术中，聚四氟乙烯（膨体）、Medpor、固体硅胶假体等作为隆鼻及局部填充材料应用广泛。Medpor、质地较硬的固体硅胶假材料常作为填充及隆鼻手术，假体固定性较差，容易下滑，不易雕刻成鼻尖支撑移植物。膨体材料较软难以形成有效支撑，不适用鼻尖支撑支架。一般用于鼻背抬高、局部填充 。聚四氟乙烯材料存在微孔，细菌侵入易引起难控制的感染，应用中应在术中应用抗菌药物浸泡、术后抗菌素抗感染预防处理[4~7]。

自体软骨组织具有质地柔软、易雕刻、高成活率、吸收率小的特点，从理论而言，是成型率最高、安全稳固性最强假体填充材料[8-10]，自体软骨组织逐渐应用于综合鼻整形术中，主要来源于肋软骨、鼻中隔软骨以及耳软骨。耳廓软骨属于弹性软骨，弹性好、质地柔软、可塑性及雕刻性强可满足鼻整形术中的多种类需求，但其质地较软、卷曲不平的特点并不适用鼻小柱、鼻尖等部位起支撑作用的整形 。鼻中隔软骨较耳软骨坚硬、支撑力强，切取软骨平整无弯曲，多用于鼻小柱支撑移植物、撑开移植物及鼻中隔延长移植物，鼻中隔软骨是综合鼻整形常用的构建鼻尖支架材料，缺点在于亚洲人鼻中隔软骨比较薄弱，平均厚度为 0.2cm，大多伴有不同程度的鼻中隔偏曲；鼻中隔软骨支撑力度不足，从而引起鼻尖、鼻尖表现点不明显，采取鼻中隔软骨的量个体差异较大，软骨相对不足，只能单侧固定于鼻中隔软骨尾侧端上，常需要采取耳软骨加强稳固性，术后有鼻中隔偏曲、歪鼻的发生几率。肋软骨的质地坚硬且取材部位相对丰富，在综合鼻整形手术中应用广泛，是鼻尖部支撑支架比较理想的软骨材料[11~14]。

自体肋软骨切取技巧：笔者习惯选取右侧第6、7 肋软骨进行切取，术中十字切开肋软骨膜，剥离软骨膜容易，暴露肋软骨，靠近胸骨侧15号刀片切开肋软骨厚度的3/4左右然后骨膜剥离子进行钝性剥断，可防止损伤下层胸膜，然后游离端提出切口剥离子顺势剥离，选取相应长度切断远端，取出肋软骨，切开到切口缝合完毕术程一般15分钟即可。第7肋软骨胸壁深面投影位于膈肌最厚部位，与腹腔相通，可以避免术中不慎引起气胸的风险，相较于切取第6肋更为安全，但第7肋软骨相对较细一些，术中根据需求选取。

肋软骨三角支撑支架的制作及特点：作为鼻尖支撑特点的一块肋软骨片应去除双侧骨皮质后雕刻成厚约3mm的薄片，选取较宽的一端居中沿矢状劈开约1.0cm，术中将劈开端嵌合与鼻中隔软骨尾端及后角部位，下端放于正中鼻棘表面组织上，并用5-0PDS线贯穿缝合，另两片软骨片与鼻中隔前角成45°角斜向尾侧放置与鼻中隔软骨俩侧，三片软骨形成牢固的三角形支架结构，鼻尖三片肋软骨交汇处及鼻中隔尾侧端与两片肋软骨连接处用4-0尼龙线贯穿固定缝合，可有效防止后期因鼻尖皮肤张力支架的移位前倾。三角形物理性质的稳定性最强，该支撑支架特别对于鼻整形失败二次修复、鼻尖挛缩者及短缩鼻畸形患者，鼻尖部支撑支架的稳固性更加重要，相较于传统水平放置的“二夹一”肋软骨片支架、鼻中隔软骨支架及单纯鼻小柱肋软骨支架结构更加稳固，鼻小柱部位只有一片支撑软骨，有效避免了术后鼻小柱宽度过宽，更符合鼻部美学形态标准。鼻中隔尾侧端肋软骨片斜向45°角放置为鼻尖支撑支架构建成功后为假体的放置提供支撑，能有效防止假体下沉造成鼻尖及鼻背下端的肥大，使鼻背部形态衔接更流畅挺拔。鼻尖支架上部斜形切削略高出鼻翼软骨穹隆部，并覆盖带有软骨筋膜的梯形耳软骨，耳软骨表面软骨筋膜随切口愈合会逐渐包裹耳软骨及下方肋软骨使鼻尖更加立体圆润富有弹性。中间鼻小柱支撑的一片肋软骨下端中间劈开，嵌合鼻中隔后角固定缝合，可以有效提升支架的稳固性防止术后鼻小柱及鼻中隔的偏曲，术后远期可以可靠的维持鼻部良好外形。

笔者认为，自体肋软骨构建鼻尖三角支撑支架技术行综合鼻整形及鼻尖塑造，可以为综合鼻整形中对鼻尖圆钝肥大、鼻尖塌陷、鼻尖歪斜、挛缩性短鼻（朝天鼻）鼻小柱退缩等需要鼻尖支撑延长的鼻综合整形术提供稳定牢固的支撑结构。自体软骨在鼻综合整形术中应用日益广泛，希望该术式为整形医师提供一种新的鼻整形术式选择。