不同病理类型阑尾炎超声直接征象的对比分析

蔡少雨 韩咏峰 李锐锋 刘珊珊 古佩巧 丘焰光 严冬梅 黄颖林

超声诊断阑尾炎分直接征象和间接征象, 观察到增粗的阑尾是诊断急性阑尾炎较为肯定的直接征象［1-3］。本研究通过回顾性对比分析不同病理类型阑尾炎超声直接征象声像图特征, 探讨超声直接征象在阑尾炎分型的诊断价值, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2014年3月于本院经超声检查并得到手术及病理证实的阑尾炎患者分别为30例急性单纯性阑尾炎患者, 男13例, 女17例, 年龄10～73岁, 平均年龄(29.11±14.69)岁；57例慢性阑尾炎急性发作患者, 男27例,女 30例 , 年龄 6～82岁 , 平均年龄 (35.17±17.08)岁；498例急性化脓性阑尾炎患者, 男302例, 女196例, 年龄10～73岁,平均年龄(35.49±16.71)岁；49例坏疽性阑尾炎患者, 男30例,女19例, 年龄5～75岁, 平均年龄(37.34±19.65)岁。各类患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 仪器与方法 采用阿洛卡(ALOKA)SSD-4000、ALOKA-a10、日立HI VISION Preirus(二郎神)及美国通用公司生产的GE Logig s6型彩色多普勒超声诊断仪, 线阵探头频率7.5～10.0 MHz, 凸阵探头频率3.0～6.0 MHz。无需肠道准备及禁食。采用文革等［4］的方法寻找阑尾：①回盲瓣顺钟转向移动法；②沿升结肠及盲肠由上而下纵切寻找阑尾；③任意扫查右下腹压痛点区域及周围, 当探查到可疑阑尾断面时往两侧延伸寻找阑尾盲端及开口。探查到阑尾后, 常规测量阑尾最粗处前后径(即阑尾直径), 对阑尾壁各层次回声、管腔内回声、阑尾周围结构、阑尾壁及周边血流情况进行常规观察。检查时尽可能使用高频探头, 对阑尾位置深在及肥胖者可选择低频探头。每例阑尾均取纵横切面摄片存档。

如果阑尾炎的诊断不切确或者未能显示阑尾者, 再进行全腹部扫查以除外其他疾病。所有超声检查医师为高年资住院医师或以上职称者。

1. 3 观察指标［5,6］对经超声检查并得到手术及病理证实的不同病理类型的阑尾炎的超声直接征象进行回顾性对比分析, 内容包括：①判定节段性肿大情况；②阑尾肿大, 即阑尾直径≥6 mm(阑尾最粗处前后径)；③阑尾壁层次不清情况；④阑尾壁连续性中断情况；⑤阑尾管腔内粪石强回声；⑥阑尾壁血流丰富。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

各患者阑尾炎超声直接征象分析：①阑尾直径≥6 mm在急性单纯性阑尾炎与慢性阑尾炎急性发作患者、急性化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者之间的比较差异无统计学意义(P＞0.05), 在急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎患者、急性单纯性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与急性化脓性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与坏疽性阑尾炎患者之间比较差异具有统计学意义(χ2=92.57、18.70、99.84、17.41, P＜0.05)。②阑尾壁层次不清在急性单纯性阑尾炎与慢性阑尾炎急性发作患者、急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与急性化脓性阑尾炎患者之间比较差异无统计学意义(P＞0.05), 而在急性单纯性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与坏疽性阑尾炎患者、急性化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者之间比较差异具有统计学意义(χ2=18.70、49.06、90.20, P＜0.05)。③阑尾壁连续性中断在急性单纯性阑尾炎与慢性阑尾炎急性发作患者、急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与急性化脓性阑尾炎患者之间的比较差异无统计学意义(P＞0.05), 而在急性单纯性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与坏疽性阑尾炎患者、急性化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者之间比较差异具有统计学意义 (χ2=11.34、20.34、68.68, P＜0.05)。④阑尾管腔内粪石各患者之间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。⑤节段性肿大在急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎患者、急性单纯性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者、急性化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者之间比较差异无统计学意义(P＞0.05), 而在急性单纯性阑尾炎与慢性阑尾炎急性发作患者、慢性阑尾炎急性发作与急性化脓性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与坏疽性阑尾炎患者之间比较差异具有非常显著性意义(χ2=9.54、83.37、15.02, P＜0.05)。⑥阑尾壁血流丰富在急性单纯性阑尾炎与慢性阑尾炎急性发作患者、急性单纯性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与坏疽性阑尾炎患者之间的比较差异无统计学意义(P＞0.05), 而在急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎患者、慢性阑尾炎急性发作与急性化脓性阑尾炎患者、急性化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎患者之间的比较差异具有统计学意义(χ2=18.20、40.31、16.26, P＜0.05)。见表1。

表1 各组阑尾炎超声直接征象(n)

3 讨论

3. 1 急性单纯性阑尾炎超声直接征象与病理改变的关系本研究中急性单纯性阑尾炎的典型超声直接征象是：阑尾弥漫性轻度肿大, 阑尾直径≥6 mm者占66.67%(20/30), 阑尾壁层次清占96.67%(29/30), 阑尾壁连续性好占100.00%(30/30),阑尾壁及周边无血流信号53.33%(16/30), 仅有5例(5/30)阑尾壁表现为血流信号丰富。典型病例见图1A、图1B。本研究中阑尾壁血流情况与文献报道不尽相同, 分析其原因可能是本组急性单纯性阑尾炎的阑尾壁充血程度较轻导致。

急性单纯性阑尾炎时, 阑尾肿胀程度较轻或不明显, 病变较局限, 主要位于浅表的黏膜和黏膜下层, 阑尾黏膜部分可以脱落并形成浅表溃疡, 浆膜层轻度充血肿胀, 腔内有少许纤维素渗出［7］。因此大部分文献描述急性单纯性的阑尾炎超声直接征象表现为：阑尾稍肿大, 阑尾管壁完整, 连续性好,超声显示阑尾壁层次清晰, 纵切面呈手指状低回声管状结构,横切面呈“靶环征”(也有称之为“同心圆”征), 管腔内呈低回声或无回声(内透声良好), 其管壁血流丰富。

3. 2 慢性阑尾炎急性发作超声直接征象与病理改变的关系本研究中典型的慢性阑尾炎急性发作典型超声直接征象是：阑尾节段性肿大［26.32%(15/57)］, 大部分阑尾壁层次清［91.23%(52/57)］, 阑尾壁均连续性好［100.00%(57/57)］, 阑尾壁回声增厚增强, 阑尾黏膜变薄或回声增强不规则, 阑尾腔可以大部分闭塞并为纤维化的高回声充填, 阑尾壁及周边无血流信号, 仅有6例［10.53%(6/57)］阑尾壁表现为血流信号丰富。典型病例见图2A、图2B。

图1 急性单纯性阑尾炎(患者, 男, 17岁)

图2 慢性阑尾炎急性发作(患者, 男, 32岁)

慢性阑尾炎急性发作阑尾壁有不同程度纤维组织增生,并急性期阑尾黏膜全部破坏, 有大量肉芽组织形成, 阑尾壁逐渐纤维化而增厚, 以致管腔完全闭塞, 慢性阑尾炎急性发作可以与周围组织粘连。慢性阑尾炎急性发作时超声大部分表现为节段性肿大可能与阑尾壁纤维化及与周围粘连限制了阑尾的弥漫性肿大有关。慢性阑尾炎急性发作时超声大部分表现为阑尾壁及周边无血流信号可能与阑尾壁及周边不同程度纤维化导致阑尾壁及周边血管减少或闭塞有关。

梁雪薇等［8］报道慢性阑尾炎的超声表现, 因阑尾壁不同程度纤维化, 彩色多普勒无明显彩色血流信号, 超声表现为阑尾壁回声增厚增强, 边壁毛糙与周围组织分界不清, 管腔显示欠清, 有时仅表现为阑尾区增强的条索状回声, 探头轻微压痛, 阑尾直径不大。宋江虹等［9］报道慢性阑尾炎的超声表现：管壁回声明显增强、增厚、不规则, 有时甚至模糊不清, 管径＜10 mm, 加压或改变体位时多数不移动, 当阑尾与周围界限不清时, 则高度提示其与周围组织粘连, 阑尾回声固定, 缺乏蠕动、压缩性。杜引会等［10］报道慢性阑尾炎急性发作的超声表现：右下腹见类似蛔虫状结构(即边缘为呈平行状的两条无声影的强回声带), 阑尾周围无明显超声改变。部分慢性阑尾炎急性发作患者声像图与急性单纯性阑尾炎较为相似, 其超声改变不典型。当慢性阑尾炎急性发作较严重而引起阑尾周围组织炎症甚至穿孔时, 则出现阑尾周围组织回声增强、回盲部肠管水肿扩张、腹腔积液等超声间接征象。

3. 3 急性化脓性阑尾炎超声直接征象与病理改变的关系本研究中的急性化脓性阑尾炎典型超声直接征象是：阑尾弥漫性明显肿大, 大部分阑尾壁层次清［83.33%(415/498)］, 阑尾壁大部分连续性好［97.19%(484/498)］, 阑尾壁血流信号丰富、周边无血流信号［33.33%(166/498)］。见图3A、图3B。

图3 急性化脓性阑尾炎组阑尾直径最大者(患者, 男, 20岁)

急性化脓性阑尾炎炎症水肿比较严重, 因此阑尾肿胀明显, 而且阑尾黏膜溃疡扩大, 阑尾腔内炎性渗出物增多时,阑尾腔内积脓, 压力不断增加, 浆膜附有较多的纤维素, 阑尾周围也有炎性渗出物［7］。

3. 4 坏疽性阑尾炎超声直接征象与病理改变的关系 坏疽性阑尾炎典型的超声直接征象是：阑尾弥漫性明显肿大, 大部分阑尾壁层次不清［75.51%(37/49)］, 阑尾壁连续性中断较多［30.61%(15/49)］, 阑尾壁及周边无血流信号［36.73%(18/49)］。见图4A、图4B。

图4 坏疽性阑尾炎并穿孔(患者, 男, 5岁)

坏疽性阑尾炎时, 由于细菌繁殖较快而且数量较大导致阑尾炎症不断扩散, 阑尾黏膜继续破坏而且不断溃烂, 阑尾腔脓血不断积聚, 阑尾腔压力不断增高, 再加上血栓性静脉炎导致阑尾壁血管栓塞, 以致阑尾全层坏死、穿孔导致腹膜炎［7］。本研究中阑尾壁及周边无血流信号认为与坏疽性阑尾炎时阑尾壁的血管栓塞有关。

本研究认为典型的急性单纯性阑尾炎的声像图：阑尾弥漫性轻度肿大, 阑尾壁层次清, 阑尾壁连续性好, 阑尾壁及周边无血流信号。典型的慢性阑尾炎急性发作的声像图：阑尾节段性肿大, 大部分阑尾壁层次清, 阑尾壁大部分连续性好, 阑尾壁回声增厚增强, 阑尾黏膜变薄或回声增强不规则,阑尾腔可以大部分闭塞并为纤维化的高回声充填, 阑尾壁及周边无血流信号。典型的急性化脓性阑尾炎的声像图: 阑尾弥漫性明显肿大, 大部分阑尾壁层次清, 阑尾壁大部分连续性好, 阑尾壁血流信号丰富、周边无血流信号。典型的坏疽性阑尾炎的声像图：阑尾弥漫性明显肿大, 大部分阑尾壁层次不清, 阑尾壁大部分连续性中断, 阑尾壁及周边无血流信号。

综上所述, 大部分超声直接征象已经足够为鉴别不同病理类型阑尾炎提供重要依据, 大部分不同类型的阑尾炎均有典型的超声直接征象。