保险理赔中举证责任分配探析

（黑龙江新飞律师事务所，伊春153000）

一、案情分析介绍

（一）案情简介

原告:李某

被告:某保险股份有限公司某市分公司（以下统一简称为“某市某保险公司”）

2010年12月30日，原告李某为自己在被告某市某保险公司中投保了金额为五万元的康宁终身重大疾病保险。2012年3月，李某突然觉得眼睛不适，并且有看东西模糊等视力下降问题的出现。随后李某去往某军区某总医院眼科中心进行治疗，医院给出诊断，李某患上了双眼视网膜色素变性，并且李某的病情比较严重，已经达到了双目失明的程度。于是，李某向被告某市某保险公司提出了理赔申请。被告某市某保险公司迟迟未给予回应，经过一段较长时间的审核，保险公司提出李某应当先就其病情进行相应的司法鉴定，鉴定通过才能予以理赔。

2012年5月3日，事情已经经过了近两个月，法医学会司法医学鉴定中心收到某市某保险公司的委托，对于原告李某的身体状况进行了司法鉴定，并于2012年5月21日出具了详细的鉴定报告，鉴定意见与医院给出的诊断相同：根据《康宁终身保险条款》之相关规定，被鉴定人李某的病残程度已经达到双目失明。直到2012年8月12日，事件发生已经近五个月，经过原告李某的多次催促，该案结论为某市某保险公司不予赔偿原告李某保险金，退还五万元参保现金，并取消保险合同。

（二）案情剖析

本案中原告与被告争议的最大焦点就在于:原告李某所患有的双眼视网膜色素变性疾病是否属于遗传性疾病，如果李某所患有的疾病属于遗传性疾病，则被告某市某保险公司有权拒绝理赔。另外，李某作为被投保人，他在提出申请的过程中，同时面临着被保险人病因的举证责任分配问题。案情进展到此，原告李某对于结论颇为不满，最终李某以被投保人的身份委托王海宁律师代理诉讼。律师通对李某投保及理赔经过结合保险合同进行细致的研究后认为，被告某市某保险公司所提供的保险合同，在被保险人正式出险时就已经发挥了其法律效益，被告某市某保险公司应当依法按照合同规定对于原告李某进行赔偿。具体原因包括以下几点:

其一，保险合同是在双方知情且对各项条款认可的前提下签订的。而被告某市某保险公司在具体订立保险合同时，违反了有关的法律规定，并没有对于投保人讲解免责条款，在这一方面，某市某保险公司没有尽到对于免责条款的说明义务。并且免责条款的事项也并未于醒目的位置，存在着故意留有漏洞的嫌疑。因此，保险合同中所涉及的免责条款不能发挥其应有的效力，无论被保险人所患有的疾病是否从属于免责条款之内，被告某市保险公司不应当以该项条款为借口拒绝投保人的索赔。

其二，从医学研究的角度上来看，视网膜色素变性疾病并非属于遗传性疾病类别，人类体内的新生基因可能会与原有基因之间存在着一些不同，而视网膜色素变性由于基因突变所造成的其他疾病相继引发的。经过对于原告李某所患的视网膜色素变性疾病进行探寻，最终确认李某没有家族遗传病史，且经过医院诊断后，也可以确认李某所患并非遗传性疾病，被告某市某保险公司无权将原告李某的索赔申请算作免责条款之内，被告无权拒绝原告李某提出的索赔申请，被告当前的行为已经严重违反了保险合同内部的规定。

其三，在原告李某提出索赔时，被告应当第一时间进行核实，并在相关法律法规规定的时限之内得出核定结论。反之，我们可以严格依照法律规定的“除支付保险金外，应当承担被保险人或受益人因此受到的损失”一条，对于被告某某保险公司进行处罚。在这一案件当中，最初的原告李某提出理财申请，到被告某市某保险公司得出理赔结果，整个时间长达五个月之久。从提交鉴定报告之日起进行核算，被告某市某保险公司的核定时间长达83天，达到了法律规定期限的近三倍。因此，被告某市某保险公司无权驳回原告李某提出的理赔申请，必须依照规定承担原告受到的损失。这一案件在正式开庭之后，经过合议庭主持调解，最终判定，被告某市某保险公司赔付原告李某八万元作为补偿。

二、对于保险合同纠纷举证责任分配的建议

当被投保人向保险公司提出索赔申请时，需要出具相应的证明材料，然后由保险公司对于事故责任进行判定，然而很多时候，被保险人很难提出详尽合理的材料证明。一旦出现这样的问题，保险公司方面等会驳回索赔方的赔付申请，被投保人和保险公司之间产生冲突，最后只能通过上诉的方法来解决。我们深入探究保险理赔纠纷的本质，可以发现，纠纷的产生多半是由于保险事故性质的举正责任分配不明确所导致的。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

基于这一法律条款，公司在制定相应的保险条款时，应当促进保险条款责任义务的精准分配，在条款制定的最初就进行精细的权责划分，对于一些较为容易产生双方争议的条款应当进行后期的修正和完善。除此之外，如果在未来得保险理赔过程中存在着与案例相似的理赔纠纷问题，应当严格坚持举证责任的明确分配。

三、总结

综上所述，随着人们对于人身安全的重视程度逐步提高，越来越多的人都为自己和家人投保了人身保险。也正是因为如此，保险理赔纠纷案例的数量逐步增加，归根究底，导致理赔纠纷的根本原因就是举证责任分配不明确。在未来的发展过程中，我国仍然需要对于这一方面的问题进行完善，将举证不能所带来的法律后果分配至双方当事人，从而推进我国相关保险法律法规的完善，推进我国保险行业朝着更为科学的方向发展。