不同保留时间尿激酶灌注对重型脑室出血患者凝血、纤溶系统影响及疗效研究

王绍飞，郭金光，李海燕

冀中能源峰峰集团有限公司总医院1.输血科；2.神经外二科；3.骨五科，河北 邯郸 056200

脑室出血是常见神经外科疾病，病死率高达60%～90%[1]。其中，重型脑室出血病死率高达75%以上[2]。重型脑室出血的治疗关键是迅速清除各脑室内积血，降低颅内压，恢复正常脑脊液循环，减轻脑损伤[3-4]。本研究旨在探讨尿激酶不同保留时间治疗重型脑室出血的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年2月至2017年2月收治的经头颅CT证实的127例重型脑室出血患者为研究对象。根据尿激酶保留时间将患者分为A组(n=63)和B组(n=64)。A组尿激酶保留时间为1～2 h，B组尿激酶保留时间为3～4 h。纳入标准：均经头颅CT确诊；脑室内积血程度按Graeb评分分级标准，Graeb评分均>9分；均为首次出现脑血管意外；发病至手术开始时间≤24 h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 基础治疗 所有患者就诊后均给予控制脑水肿、调控血压与血糖、防治并发症、维持水电解质及营养平衡等常规治疗。

1.2.2 双侧脑室穿刺引流 CT影像定位并测定血肿距颅骨的距离，确定穿刺点常规消毒，局部麻醉，穿刺针垂直于矢状面钻入，避开重要血管及重要功能区，以骨科钻头驱动微创穿刺针迅速进入脑内，穿刺针连接引流导管缓慢抽吸，引流血肿至无菌脑室引流瓶，引流高度10～15 cm。

1.2.3 尿激酶灌注 引流4 h后，尿激酶20 000 U(加入4 ml生理盐水中)经冲洗针注入血肿腔，A组关闭引流管1～2 h后，B组关闭引流管3～4 h后，开放引流管，最后彻底引流；术后24 h复查头颅CT，经导管抽吸残余积血，注入20 000 U尿激酶，如积血仍多，每12 h重复该步骤；持续引流至血肿完全清除或残余出血量<10 ml，关闭引流，夹管24 h，观察无高颅压征象，拔除穿刺针。

1.2.4 脑脊液置换 脑室引流术后第2天，腰穿，进行脑脊液置换，采用等量置换原则，先抽吸脑脊液3 ml，再注入生理盐水3 ml，反复进行，每次置换总量20 ml，置换时关闭脑室引流管，置换至脑脊液清亮为止，操作期间严格进行无菌操作。

1.3 观察指标 于治疗前和治疗后6、12、24 h分别抽取空腹静脉血，测定凝血指标：凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastic time，APTT)；纤溶指标：组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator，tPA)、纤溶酶原激活剂抑制剂(plasminogen activator inhibitor，PAI)。于术后1、2、3、5、7 d行CT检查，应用东软集团股份有限公司NEUSOFT PACS/RIS辅助容量计算软件测量各时间点第三、四脑室出血量。于术后7 d，比较两组的平均引流时间、平均住院时间及意识转清率。术后1个月，比较两组患者神经功能缺损程度和日常生活活动能力，神经功能缺损包括：痊愈、显效、有效和无效。

总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组凝血指标与纤溶指标比较 治疗后6 h，B组的PT、APTT、tPA高于治疗前且高于A组，而PAI低于治疗前且低于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗12 h和24 h后，两组各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组凝血指标与纤溶指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.2 两组临床疗效比较 0 d时，两组血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1 d、3 d、5 d时，B组残留血肿量显著降低，并低于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组平均引流时间、住院时间少于A组，意识转清率高于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。A组痊愈15例、显效16例、有效15例、无效17例，治疗有效率73.0%(46/63)；B组痊愈20例、显效18例、有效18例、无效8例，治疗有效率87.5%(56/64)；B组治疗有效率高于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组残留血肿量、平均引流时间、平均住院时间及意识转清率比较

3 讨论

脑室出血多由于脑室本身出血或脑内血肿破入脑室所致。有研究报道，第三、四脑室积血是脑室出血不良预后的主要危险因素[5]。因此，尽早、充分清除血肿，疏通脑室系统，是减少继发性脑损害、保护神经功能、提高患者预后的有效方法。有研究报道，脑室外引流术联合尿激酶灌洗+早期腰大池引流术可有效清除第三、四脑室积血[6]。将外源性非特异性纤溶酶原激活剂注入脑室，能快速消耗血肿内纤维蛋白，使血肿迅速溶解，尤其是促使第三、四脑室积血溶解，血性脑脊液经脑脊液置换而排出。

尿激酶具有较强的溶解血肿的作用，但尿激酶可能导致胶原纤维外露，诱发血栓和(或)出血。尿激酶尽量选择非原发出血侧注入，以防止原发出血部位已形成的血栓过早溶解而导致再出血[7]。尿激酶恰当的保留时间可发挥其疗效，减少出血不良事件。梅良奎等[8]研究报道了不同保留时间尿激酶灌注联合颅内血肿微创清除术对高血压脑出血的疗效，结果显示，尿激酶停留时间3～4 h的疗效较好，与本研究结果一致。

综上所述，尿激酶保留时间为3～4 h时，可迅速纠正患者凝血和纤溶系统，改善患者症状，提高预后。