城乡居民大病保险制度的效果政策与研究

陆春红

（中国人民财产保险股份有限公司 黑龙江省分公司，哈尔滨150036）

当前我国城乡居民医疗保障基本实现了制度方面的全覆盖，已形成了一个完整的、多层次医疗保障制度体系，其主体部分为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，辅助部分为社会医疗救助、企业补充医疗保险和大额补充医疗保险。基本医疗保险以“保基本”作为基本的原则，若高额的医疗费用超过了封顶线，则应当有其他有效的解决手段，只有这样，才能为“因病致贫、因病返贫”问题的解决提供保障，因此大病保险出现了。大病保险能够给予高额医疗费用患者一定的费用制度保障，是对基本医疗保险制度的拓展和延伸，我国部分地区已经开始了初步尝试。

一、城乡居民大病保险的政策发展现状

我国在2012年8月出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，首次正式在全国范围内推行大病保险[1]。在实际的推广过程中，我国各地区纷纷开启了初步探索，主要形成了以杭州模式、湛江模式和太仓模式为代表的几种典型模式。2012年底，共实现大病保险试点1 468个。这些试点涵盖了县、区、市，覆盖规模达到了5.08亿人，补偿次数共计156万人次，补偿金额达到了60.1亿元，与以往的大病患者报销比例相比，实际报销比例高于新农合报销的10%。

2014年2月，《关于加快推进城乡居民大病保险的通知》中提出了新的要求，要求在2014年6月底前实现全国范围的大病保险试点。国务院办公厅在2015年7月发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，才在真正意义上确立了大病保险[2]。到2015年底，在《意见》的指导下，我国大病保险实现了新型农村合作医疗参保人群、所有城镇居民基本医疗保险的全覆盖，大病保险支付比例超过了一半，商业保险机构具备承办大病保险的资格[3]。全国大部分统筹地区都纷纷发布了实施城乡居民大病保险文件，400多万大病患者的医疗费用问题得到了制度保障，赔付大病保险资金在2015年达到了214亿元，大病患者报销比例大大提高。

2016年7月六部委等部门联合发布的《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发[2016]2号）明确提出，政府要不断加大大病保险的投入力度，适当向困难群体倾斜，建立健全考核评价机制，深入推进大病保险制度，同时要配套相应的保障措施[4]。到2016年9月，大病保险实现了全国10.5亿城乡居民的覆盖面，基于基本医疗保险的实际报销比例提高了14%[5]。

二、城乡居民大病保险实施过程中存在的问题

（一）基金筹资不够精确，稳定性差且标准低

自大病保险正式推行以来，全国各地筹集资金的方式基本相同，就是将城乡基本医保结余基金拿出来，在年底的筹集基金中安排给结余不足或没有结余的地区。随着人们的就医需求越来越高，医疗费用涨势迅猛，各地的城镇居民医保和新农合基金结余不足、超负荷运行现象普遍。大病保险制度不仅要提高实际报销比例，还要减轻参保人员的经济负担，这便是制度运行的一大难题。首先，从全国整体来看，各地区的筹资标准不统一，总体筹资水平低下。以辽宁省为代表的省份是根据固定额度筹集年度基金，人均筹资标准城镇居民不低于30元、农民不低于25元。有些省份是根据城乡居民基本医保筹资的一定比例筹集，山东省的筹集比例大约为10%，而山西省为5%—10%[5]。还有一些省份是根据当地上一年的城镇居民人均可支配收入的比例来筹集基金的，例如江苏省的参比为1.5%—2.5%。其次，有的地区对城镇居民和农村居民实施的征收标准不同，而有的地区实施统一的征收标准。征收标准的不一致严重阻碍了城乡居民医保制度的统一，城乡居民没有受到公平的待遇。再次，各地的筹资政策没有明确表明资金的其他来源，筹集基金的方式往往是现收现付的，技术不够精确，存在潜在的风险。筹集基金没有统计的标准，无法保障基金的可持续性。

（二）大病保险涉及到多方面主体，道德风险约束无法实现

大病保险制度在实际的运行中，存在多方面的利益主体。参保人员、商业保险机构与医疗服务供给方三者都希望实现自身利益的最大化，这就导致大病保险的基金存在风险，参保者的切身利益无法得到保障。第一，因为信息的不对称，医疗机构可能会诱导参保者进行过度检查治疗；而参保者为了增大医疗费用的报销程度，可能会开具虚假就医证明，非法获取大病保险基金。这就是最典型的医患合谋道德风险，加大了基金的浪费，影响了其他参保者的利益。第二，在大病保险推行的初期阶段，率先实施试点的商业保险机构出现了项目亏损，一旦出现利润低下或者亏损的情况，公司可能会采取降低补偿比例或金额、降低服务效率、减少报销范围等手段来弥补亏空，参保人的医保利益无法得到保障。

（三）商业保险机构运营效率低下

商业保险机构承办大病保险是一项创新之举，有利于提高服务质量和效率，大病保险的抗风险能力有着一定的保障。但是在实际的操作中，各地区都存在不同的问题：首先，部分地区的商业保险机构与政府的合作力度不够，商业保险机构只停留在具体的事务上，如核查患者入院时的大病保险申请内容等，而政府负责大病保险的缴费和补偿。商业保险机构只有监督的权利，一旦出现问题只能向政府申报，由政府进行处理，导致商业保险机构的监督有效性不足。其次，商业保险机构以利益为中心，怎样确保基金使用的合理性是制度运行的关键一环。若基金结余不足，会损害参保者的利益；若基金结余过多，则保障效果较差。尽管本着收支平衡、保本微利的原则，仍然无法较好的控制商业保险机构的盈利率。

（四）制度衔接不完善，基金支出没有统一的方式

大病保险制度怎样与其他医疗保险制度完成顺利衔接是一个重要的问题。首先，大病保险缺乏与基本医保、商业健康保险、医疗救助、慈善救助等制度的衔接政策，这就对参保人员的享受待遇水平高低、基金时限等造成了不良影响。其次，全国参加新农合的人员比例达到了98.78%，人数约为6.7亿人[6]。新农合重大疾病涵盖了22个病种，但是大病保险的报销标准是根据参保者个人承担的医疗费用进行的，两者的操作方式和政策规定相矛盾。新农合与大病保险对于相关病种的实际补偿比例也存在较大差距，两项制度怎么协调使用基金是有待解决的难题。再次，有些地区的大病保险制度中，对城镇居民和城镇职工采取不同的缴费标准，这两个群体之间的利益关系如何协调也是一大问题。

三、对城乡居民大病保险存在问题的政策建议

（一）构建多渠道可持续筹集基金机制，弥补单独筹资的不足

第一，详细的分析和总结往年医疗保险基金的收支情况，并对未来大病保险的收支情况进行科学的预测，根据预测结果确定相对稳定的、以支定收、略有节余的筹资标准。同时，大病保险不是一项独立的制度，而是对基本医疗保险的拓展和延伸，不一定非要单独筹资也可以适当提高筹资标准来满足大病保险的需求。这样一来，不仅能够降低了管理成本，提高了人力、时间、核算效率，还降低了提高缴纳标准的阻力，这是由于参保人员有了心理基础。第二，建立健全多渠道可持续筹集基金机制。医疗保险基金是大病保险基金来源的主要途径，同时还应加大政府的财政投入，确保基金来源的稳定性，才能提高大病保险的实际支付比例。若基金有结余，可以进行投资运营，确保基金的保值增值性[7]。第三，不断提高统筹层次。大部分地区实行市级统筹，这样的统筹层次阻碍了基金的调剂，无法解除风险。河南省的经验为我们提供了新的思路。河南省有着稳定的资金运行方式，充分发挥了互联网信息系统的作用，基金的统筹使用效率较高。

（二）协调多方主体利益关系，提高道德风险的意识

第一，打破以往的“以药养医”制度，加快医疗制度改革，医疗服务攻击方不应利用药物和过度检查来获取利益，而是利用诊断和技术来获得报酬。第二，提高参保人员大病保险基金的意识，让他们明白基金的重要性，不能够利用非法手段来谋取基金，应当珍惜使用，否则得不偿失。参保人员不可以利用关系的方便来开虚假证明获取医保基金。还应该对报销流程进行规范，提高信息的透明程度，让参保人员感受到制度的公平性。第三，提高对商业保险机构的监督力度。商业保险机构应当与社保经办机构在药品目录、材料、服务、诊疗项目等方面保持一致的标准，确保审核工作的高效性[8]。

（三）深化双方合作，提高商业保险机构专业能力

尽管商业保险机构是大病保险的承办者，但是大病保险的公共产品属性是无法忽略的，不能完全根据商业化的模式来操作。因此，商业保险机构要充分发挥其优势，最大化实现收支平衡、保本微利。可以从以下几方面着手。第一，加强政府机构与商业保险结构的合作，不断创新合作方式和内容。人社部门与商业保险机构应在大病保险的工作流程、标准以及内容方面达成统一的规律，将各自的资源和技术优势发挥到极致，共同致力于经办服务，不断提高工作质量和效率。第二，商业保险机构的合作应进一步规范化，包括任务的分配、责任承担以及投标环节等内容，利用合同来规范双方的行为，降低纠纷的发生率。商业保险机构拥有监督权，进行日常的检查，将不合理的医疗问题及时进行反馈，保证基金使用的安全性和合理性[8]。第三，加强人才队伍建设。当前大部分的商业保险机构都会设立医疗监督岗位、综合岗位以及医疗审核岗位，需要大量高素质专业性的人才，因此需要招聘医学专业人才来有效的完成任务；同时还应该对商业保险机构人员进行定期的培训，提高其社会保险相关政策知识水平。此外，还要建立一定的考核体系来提高参保人员的满意度和保障水平，进而提高商业保险机构的工作质量和效率。

（四）完善制度衔接政策，实现基金分配使用的科学化、合理化

针对大病保险制度与其他医疗保险制度衔接不完善的问题，可以从以下几个方面入手。第一，江西、安徽等地区的做法值得我们借鉴。他们设置了四道健康保障线，涉及到基本的医保补偿、民政医疗救助补偿、基本医疗商业补充保险以及大病保险二次补偿的四重保障。2016年上半年，江西省赣州市商业补偿保险金额为4 362.11万元，大病保险补偿526.34万元，新农合补偿 2 418.45万元，疾病商业补偿保险补偿1 136.42万元，涉及到1 083人，个人自付比例保持在9.66%[9]。这四重保障共同配合，有效的解决了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。第二，由于医院的级别不同，其新农合报销比例也存在较大差异，各地区纷纷开始尝试创新医疗费用支付方式，比较常见的是根据病种来付费的方式。这种方式将基本医保根据项目付费和新农合根据病种付费的优势结合起来，同时也能够运用大病保险的结算方式。当前全国已经有355个地市开始使用社保一卡通进行费用结算，医疗服务和医保结算实现了有效地衔接。第三，深化新农合和城镇居民医保的合并，形成一个稳定的筹资机制。城乡居民医保实现合并以后，才能够保证基金的稳定性和可持续性。所以要合并城乡居民医保与职工大病医保，统筹使用大病保险基金，实施统一的报销内容、经办管理服务以及政策规定等。

参考文献：

[1]卢.城乡居民大病保险制度的脱贫效应及模式研究[D].南京：南京大学，2017.

[2]殷志芳，王霓，王波.城乡居民大病保险制度评价与实施效果研究[J].绥化学院学报，2017，37（3）：1-4.

[3]张萌.广西钦州市城乡居民大病保险实证分析和过程评价[D].南宁：广西医科大学，2016.

[4]罗新录.城乡居民大病保险制度的效果评估和政策建议[D].南京：南京大学，2016.

[5]卢婷.湖南省城乡居民大病保险制度绩效评价研究[D].长沙：湖南师范大学，2016.

[6]蔡辉，吴海波.城镇职工与城乡居民大病保险：制度比较与路径选择[J].国外医学（卫生经济分册），2015，32（2）：74-77.

[7]马旭东.甘肃省城乡居民大病保险制度建设探讨[J].甘肃金融，2015，（2）：64-66.

[8]曾益.城乡居民大病医疗保险制度筹资水平研究——以新型农村合作医疗为例[J].公共治理评论，2014，（2）：142-154.

[9]任丽梅，一轩.大病保险覆盖城乡亿万民众盼来福音[N].中国改革报，2012-10-17（001）.