基层医疗机构胸痛中心的质量控制与持续改进

刘义 张建国

[摘要] 本文概述了基层医疗机构胸痛中心质量控制工作。从建立胸痛中心的体系流程、胸痛中心标准化和规范化建设、胸痛中心信息化管理体系、胸痛中心区域化管理和健康教育体系等几个方面，探讨了胸痛中心工作质量控制和持续改进的方法策略及具体的工作路径。胸痛中心工作质量的持续改进有重要作用，可以降低胸痛患者确诊时间，缩短急性心肌梗死患者治疗时间和住院时间，减少患者再次就诊次数和再住院次数，降低医疗费用支出，改善生活质量，提高患者就诊体验和满意度。

[关键词] 胸痛中心；质量管理；持续改进；ST段抬高性心肌梗死；急性冠状动脉综合征

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）30-0145-04

[Abstract] This paper outlines the quality control of chest pain center in primary medical institutions. From the aspects of the establishment of the system and procedures of chest pain center， the standardization of chest pain center， the information management system of chest pain center， and the regional management of chest pain center and the health education system， the methods and strategies of quality control and continuous improvement of chest pain center， as well as the specific working paths are discussed. The continuous improvement of the quality of work in the chest pain center plays an important role in reducing the time of diagnosis of patients with chest pain， shortening the treatment time and length of stay in the patients with acute myocardial infarction， reducing the number of re-visiting and re-hospitalization， reducing medical expenses， improving quality of life， and improving patients' visiting experience and satisfaction.

[Key words] Chest pain center； Quality management； Continuous improvement； ST-segment elevation myocardial infarction； Acute coronary syndrome

进入21世纪后，冠心病成为世界人类病死率最高的心脑血管病。其中以急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩定型心绞痛、猝死等急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）发病最为凶险、致死率较高。胸痛中心的建设可以减少该类疾病误诊、漏诊，显著提高医疗机构对主动脉夹层、肺栓塞、ACS的筛查准确性，提高ACS早期诊断和治疗能力[1]。随着2011年“胸痛中心”建设中国专家共识发布[2]，国内的胸痛中心建设逐渐步入标准化、规范化轨道，胸痛中心可以促进心源性胸痛救治水平的完善和提高已成为业内共识。2016中国胸痛中心认证标准指出胸痛中心的建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，明确了胸痛中心建设的规范[3]。本文针对加强胸痛中心的质量控制和质量管理，促进胸痛中心工作水平持续改进进行探讨。

1 建立清晰的组织架构和体系流程

目前，我国医疗机构胸痛中心的运行机制，可以是实体的科室设置，也可以是以现有的科室为基础、不打散现有科室序列的虚拟的科室设置。目前国内大部分医疗机构胸痛中心都属于虚拟的科室设置。由于表现为胸痛的疾病涉及多脏器多器官，医疗机构内各专业的广泛参与、协作成为胸痛中心建设的基础要件，根据胸痛中心的工作范畴，胸痛中心由包括心内科、心外科、呼吸内科、消化内科、药学、检验医学、超声影像学、急诊急救、信息科等多学科组成。牵涉到各专业科室在原有工作正常进行的情况下，如何整合现有的医疗资源，协调运作发挥胸痛中心的作用成为突出问题。见图1。

组织架构清晰、领导得力、各科室和组成人员职责分明，是专业活动能够精确运作的基础，这对于多学科、多科室共同参与、需要各科室专业密切配合的胸痛中心，尤为重要。首先，医疗机构领导行政力量的干预支持，协调整合现有的医疗资源，协调运作发挥胸痛中心的作用。加强胸痛中心组织建设，成立以医疗机构主要领导牵头、各职能科室主任、临床相关专业主任参与组成的工作班子，赋予该班子调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力，体现专项管理、专人负责，加强资源配置，根据岗位特点，在绩效考核、职称晋升等方面予以适当倾斜。另外，完成多科室、多专业人员共同工作的虚拟整合，做到负责到人、任务到人、利益到人，明确各科室专业、各科室人员的职责分工，进行同质化培训，提高胸痛中心人员参与意识和能动性，强调落实[4]。

2 标准化规范化建设与持续改进

胸痛中心的标准化规范化建设，是一个动态的活动过程，注重于胸痛中心工作质量的持续改进、临床路径优化，贯穿在胸痛中心建设、运转过程的始终。对医疗机构胸痛中心进行认证，可以促进胸痛中心的规范化发展和持续质量改进。在中国自主认证体系建立之前，世界公认的胸痛中心认证体系，主要包括美国胸痛中心协会认证标准和德国心脏病学会认证标准两个认证体系。2013年中华医学会心血管病学分会主导的中国胸痛中心认证体开始筹备，颁布《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》。提出“以具备直接经皮冠状动脉介入治疗能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平”的发展目标[2-4]。

持续质量改进的过程，体现和包含在胸痛中心所有工作、所有工作人员中，任何岗位、任何人员的失误或时间延误，最终都是整个体系的延误和错误。胸痛中心的标准化规范化建设，应贯穿Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的原则，即反复循环PDCA工作原则，反复纠正，持续改善。制定胸痛中心改进和质量监控计划，对胸痛患者的诊疗流程不间断的、定期的质量评估，在持续改进中，坚持问题导向，鼓励胸痛中心各项工作的医疗不良事件报告，着重胸痛中心质量活动，将各专业病例、不良事件联合讨论制度化，一切以节省时间、提高效率为目的，促进各专业技术人员思想碰撞[2，5]。

3 建立胸痛中心信息化管理体系

信息化是医院质量管理有力抓手，其重要性不言而喻，信息管理已经成为医疗机构管理业务运行中的基础环节。目前全国二级以上医疗机构基本上都建立了较为成熟的医院信息管理系统，在发达地区医院甚至已经进行几次升级换代更新。在胸痛中心建设过程中，医疗机构应该即着手对医院信息化建设与胸痛中心建设中信息技术进行顶层设计与规划。加强信息化建设，开发急诊胸痛中心远程急救系统信息技术，实现“患者未到，信息先到，快速诊断，及时治疗”的目的，加强与院前急救体系信息的交流，一旦诊断明确，患者就可绕过急诊科，直接到达心内科导管室进行手术治疗，大大简化流程，缩短患者首份心电图完成时间、入门球囊扩张时间（Door-to-balloon，简称D2B）、平均住院时间，提高经皮冠状动脉介入治疗支架置入及成功率，降低胸痛患者院内死亡率，减少人均住院费用[3，6]。

急性胸痛发病急、危险性高，需要在短时间内对患者做出专业处理。信息化可以加强医疗机构内部以及医疗机构之间的信息沟通，形成胸痛急救的区域网络。赢得宝贵的抢救时间，获得专业的抢救建议，提高胸痛中心救治效能。胸痛中心信息化管理体系至少应该包括基于时间轴开发的患者危险系数分级、远程会诊系统。院内和院前急救建立危险系数分级机制，可以相对准确的评估急性胸痛患者病情，出具胸痛患者危险程度分级报告，降低误诊风险，为最终评判病情和确定入院后治疗方案服务。建立远程会诊系统，包括医疗机构院内和院前急救的会诊系统和医疗机构与上级医疗机构的远程会诊系统两部分。前者用于院前急救的音、视频实时信息即时传输，使胸痛中心了解患者情况，做好准备；后者用于疑难病例于上级专家会诊，专家可以将会诊意见通过网络传输到本地胸痛中心，指导患者救护[7-9]。

4 建立区域化管理和健康教育体系

4.1 胸痛中心的区域化协作网络

时间对于急性心肌梗死等胸痛患者就意味着生命。胸痛中心除对本医疗机构的各环节协调协同进行持续改进和优化，必须着眼全局，对患者在院外的时间点，即患者的预防、发病、院前急救等环节亦需要积极关注。文献报道，急性心肌梗死患者转运时间是影响胸痛中心区域协同治疗效果的重要因素。农村患者较远的运送路程注定会延迟到达大型医院时间。2017年中国胸痛中心对国内医院完成胸痛中心认证前后差异性的一项研究中，10个胸痛中心救治流程关键性指标中的“胸痛患者首次医疗接触（first medical contact，S2FMC）時间、胸痛患者首次医疗接触至首份心电图（FMC2EKG）时间、转运患者非PCI医院停留（DIDO）时间”统计学上无差异，说明胸痛中心的标准化认证改善医疗机构院内救治流程，而对于院前救治流程上述指标的改善无统计意义。要改善这一状况，就必须搞好医疗机构之间的协作，建立区域化协作网络，让基层社区医疗机构参与进来[5，10，11]。

国内医疗产业布局处于不均衡状态，大量优质的医疗资源集中在大型城市和中东部发达地区，而我国大量人口居住在医疗资源相对不足的农村地区，文献报道，2015年中国农村人口的心脏病死亡率已超过城市[12]。要全面提高胸痛患者的整体救治水平和救治率，三级医院、二级医院、社区医院等各级医疗机构都必须广泛参与，充分协作，依托大型医疗机构组建胸痛区域化管理中心，形成胸痛中心的区域协同发展。目前由于道路运输时间、与各社区医疗机构配合等问题的存在，胸痛患者的院前急救与转运工作是目前胸痛中心工作开展的难点。在这其中，县级医院对上链接上级医院，对下链接社区医院，起着承上启下作用，位置尤其重要。加强县级医院胸痛中心的建设，对于整个区域内胸痛患者及时救助有积极意义。另外，目前全国存在多种急救模式，不同模式下急救系统与胸痛中心的整合，如何改变传统习惯、平衡利益调配，也是需要解决的焦点问题[11，13]。

4.2 重视社区健康教育体系

文献报道，我国胸痛患者使用急救车的仅仅为13.8%，急性心肌梗死患者自行就诊高达61%[14]，以STEMI为例，我国STEMI 患者直接接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，以下简称PCI）的比例仅为30%[15]。由此可见我国居民健康教育体系急需建设。事实证明，健康教育是全民疾病预防控制的重要环节和手段。借鉴美国健康教育的经验，针对胸痛防治，主要让居民掌握发生了胸痛后，应该如何判断和准确应对，如何尽快寻求专业帮助，缩短从发病到首次胸痛中心接触的时间。其次，让居民了解心脏病胸痛的严重危害，能够引起足够的重视，主动采取积极预防措施。让居民掌握胸痛发病的主要危险因素和诱发因素，戒烟戒酒低盐饮食，学会如何预防心脑血管病，认识疾病症状、处理方式、预防康复等，从源头上提前干预，提前介入。同时，推进社区心脏康复工作，心脏病患者需要长期甚至终身康复与管理，康复环节主要在社区及家庭。循证医学证据证实，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率；欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别的推荐。国内在此方面欠缺较多，在提高居民健康的自我管理意识和能力方面大有可为[16]。

美国胸痛中心协会（Societyof Chest Pain Center，SCPC）的胸痛中心认证标准目前已经修订至第5 版，认证标准条款包括强制达标、建议达标以及创新性条款，早期版本的认证标准对于医疗机构内要求较为严格，医院内部快速通道（绿色通道）建设的条款强制达标内容多，而院前急救体系的相关条款基本为建议达标，最新版本中，已将院前急救条款升级为强制达标内容，同时增加了社区医疗互动，引入社区人群健康教育内容，要求胸痛中心要积极介入保健宣教，提高大众对急性胸痛发作的早期识别能力处置方法[17，18]。

5 结语

由于我国经济的快速发展带来的居民生活方式的转变和人口老龄化，在未来15 年我国将新增7500万心肌梗死患者[19]。《中国心血管病报告2016》统计数据表明，我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。从2005年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势[20]。临床上以胸痛为主诉症状的患者约占急诊内科患者的5%～20%[21]。ACS等胸痛呈现发病急、风险大、死亡率高等特点，成为我国居民致死、致残和劳动力丧失的重要原因。心血管疾病属于慢性非传染疾病，其致病因素包括生物病因、社会环境因素、个人行为与生活方式因素等。临床实践的证据表明，遏制心血管病预防是减少心血管疾病的关键措施，因此胸痛中心要进一步加大社区健康教育投入，增加居民保健防病意识。

1981 年在美国巴尔地摩ST. ANGLE医院建立第一个胸痛中心，2002年SCPC成立。目前，美国的绝大多数胸痛中心的入门至球囊扩张时间已经降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[18]，很多地区的首次医疗接触至球囊扩张时间控制在120 min以内。与传统诊疗流程相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估。胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，缩短急性心肌梗死患者就诊至再灌注治疗的时间、缩短住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度[22]。目前包括中国、英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等全球多个国家的医院内设有胸痛中心。胸痛中心以急性心肌梗死的救治为切入点，整合公众教育、急救转运、医院救治和康复为一体，使院前和院内高效接合，在整体上带动心血管疾病急重症的救治进步[23，24]。

综上所述，胸痛是多学科急重症的主要临床表现之一，其涉及器官多，预后差异大。高危胸痛患者往往进展迅速，短时间内即可危及生命。随着国内胸痛中心建设逐步完善，對胸痛患者早期识别、转运、分拣和救治已有专业流程，尤其针对急性心肌梗死救治方面已得到很大程度的提高。但是中国急性非创伤胸痛的鉴别和急性冠脉综合征的诊疗过程中仍存在诸多问题，总体救治水平仍与发达国家相距甚远，治疗规范亟待进一步改善，在原有基础上进一步提高胸痛患者的救治效率迫在眉睫。作为胸痛中心管理模式中的关键环节，落实持续改进医疗质量是胸痛中心核心工作理念，加强现代胸痛中心建设，对强化胸痛疾病早期识别、急救和治疗，降低死亡率，改善患者远期预后有重要借鉴和意义。

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（收稿日期：2018-07-26）