鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁的手术治疗及术后复发相关因素分析

王传喜 刘少峰 马俊 黄静江

鼻咽癌为常见的头颈部肿瘤，其发病率较高，尤其高发于东南亚地区[1-2]。由于此肿瘤对放疗高度敏感，故放疗是其主要且有效的治疗方法[3]。鼻咽癌放疗引起的并发症较多，后鼻孔闭锁作为其少见的并发症，文献中的报道相对较少，而在此类文献中，关于手术治疗鼻咽癌放疗引起的后鼻孔闭锁的报道甚少，大多数临床医师更多地关注于先天性后鼻孔闭锁的治疗。

后鼻孔闭锁的传统手术治疗方式主要有经鼻腔、经硬腭、经鼻中隔、经上颌窦4种途径。鼻内镜下后鼻孔成形术已广泛应用于先天性及鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁的治疗。放疗后鼻腔正常黏膜瘢痕组织增生、纤毛运动功能减低、对鼻腔分泌物的清除功能减弱以及手术对鼻腔黏膜的再次损伤，均造成术后容易复发，发生再狭窄或闭锁。本文主要探讨鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁的手术治疗、术后复发相关影响因素及如何降低其复发率。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年1月～2015年12月共收治18例鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁患者，其中男性14例、女性4例；平均年龄为46岁；单侧闭锁7例、双侧闭锁11例。所有患者均有鼻咽癌放疗史，放疗剂量为68～72 Gy。放疗后出现不同程度的鼻塞、流涕、张口呼吸、口干症状，时间为12～40个月，平均21个月。

病例入选标准：①常规放疗结束12个月后的后鼻孔闭锁；②鼻内镜检查为单侧或双侧完全性闭锁；③主观症状严重，手术愿望迫切，尤其是单侧闭锁患者。病例排除标准：①先天性后鼻孔闭锁；②创伤性后鼻孔闭锁；③鼻咽部狭窄或闭锁；④鼻咽癌复发或出现颈部淋巴结转移；⑤出现放疗后严重并发症，如因张口受限而无法全身麻醉经口插管、放射性脑病等。

患者的主要症状为鼻塞、鼻腔分泌物不易擤出及口干，双侧闭锁者伴有张口呼吸。伴随症状主要有嗅觉减退、闭塞性鼻音、耳闷、耳鸣、听力下降等。症状严重程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)来描述，分值为0～10分(0：无症状；10：主观症状极其严重)。放疗前影像学及鼻内镜检查提示为完全性膜性闭锁，不合并鼻息肉，但伴有不同程度的鼻窦炎症(图1)。

图1. A.术前CT示双侧后鼻孔闭锁(黑色箭头示闭锁组织)；B.鼻内镜检查示完全性闭锁(M.中鼻甲，I.下鼻甲，S.鼻中隔，A.闭锁板)

1.2 手术方法 所有患者均采用了全身麻醉鼻内镜下后鼻孔成形术。对于术中发现有鼻腔粘连(中、下鼻甲内侧面与鼻中隔、鼻中隔与鼻腔外侧壁)的患者，先行粘连松解；对于合并有慢性鼻窦炎及严重鼻中隔偏曲影响手术操作的患者，先行鼻窦开放及鼻中隔矫正术；术中同时探查鼻咽部，见鼻咽部黏膜尚光滑，部分瘢痕化，未见鼻咽部狭窄或闭锁。

用小圆刀在双侧鼻腔鼻中隔面后1/3自上而下做近似垂直于鼻底的切口，并向后分离，至闭锁板时，尽可能保留闭锁板鼻腔面周围的正常黏膜组织。制作一侧蒂部位于鼻底后段、另一侧蒂部位于蝶窦前下方的鼻中隔黏骨膜瓣(图2A、2B)。用鼻动力系统切除后鼻孔处膜性闭锁板组织，在尽可能保留创面周围正常黏膜的基础上，使新成形的后鼻孔上下径>10 mm，左右径>8 mm。根据切除后创面大小将切取的带蒂鼻中隔黏骨膜瓣修剪成合适的大小、形状和厚度，分别覆盖于新成形的后鼻孔前下方和后上方边缘(图2C、3A)。术后新成形的后鼻孔处填塞纳吸绵，防止黏骨膜瓣移位，并减少创面渗血。

图2. A.基底部位于鼻底的鼻中隔黏骨膜瓣范围示意图(MF1)；B.基底部位于蝶窦前下壁的鼻中隔黏骨膜瓣示意图(MF2：1.前界位于鼻中隔中、后1/3交界;2.上界位于蝶窦前壁水平)；C.黏骨膜瓣放置示意图(箭头示黏骨膜瓣基底部)

术中取膜性闭锁板边缘组织及鼻中隔后段黏膜组织送病理检查，显微镜下观察组织的形态特征。术后1周内常规抗炎治疗，减轻创面的炎症反应；2周后鼻内镜检查，清理鼻腔分泌物及未吸收的纳吸棉，鼻用类固醇激素及生理盐水冲洗鼻腔，保持鼻腔湿润，加快痂皮的脱落及黏膜的上皮化。

随访期间定期鼻内镜复查，及时清理鼻腔内分泌物及新成形后鼻孔边缘的增生肉芽组织。采用VAS记录患者主观症状的改善程度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0数据分析软件，术前、术后症状的VAS采用方差分析。

2 结果

随访12～37个月，平均26.5个月。术后3个月复查：影像学检查见伴有鼻窦炎患者鼻窦炎症不同程度好转，鼻咽部对称无隆起；鼻内镜检查见后鼻孔通畅，黏骨膜瓣无移位，存活好，鼻咽部表面光滑。2例患者新成形的后鼻孔边缘上方见小肉芽增生，予摘除。2例患者出现左下鼻甲内侧面与鼻中隔粘连，予粘连松解。再次复诊，见黏膜表面光滑，无肉芽组织增生及再粘连发生。1年后复查：双侧鼻腔无粘连，后鼻孔及鼻咽部通畅，黏膜光滑，不同程度瘢痕化，边缘无明显肉芽组织增生(图3B)。2年后复查：后鼻孔及鼻咽部黏膜不同程度瘢痕化，新成形的后鼻孔上下径均>10 mm，左右径>8 mm，未出现再狭窄或闭锁。

图3. A.黑色箭头示术中保留的鼻中隔双侧黏骨膜瓣；B.黑色箭头示鼻中隔后段

患者主观症状的VAS见表1。所有患者术后鼻塞、流涕、张口呼吸及口干症状均较术前明显改善(P<0.05)，而嗅觉减退无明显好转。

术后组织病理学检查提示：闭锁板边缘组织有大量炎性细胞浸润，毛细血管扩张淤血，大片黏膜缺失，由纤维结缔组织替代；鼻中隔后段黏膜组织慢性炎症，伴充血、扩张；均未见肿瘤细胞(图4)。

表1 术前、术后主观症状的VAS

注：a示术前、术后各症状评分差异有统计学意义(P<0.05)

图4. A.闭锁板边缘纤维结缔组织；B.鼻中隔后段黏膜组织慢性炎症(HE染色 ×100)

3 讨论

后鼻孔闭锁是少见畸形，包括先天性和后天性。先天性后鼻孔闭锁包括骨性和膜性闭锁。鼻咽癌放疗是引起后天性后鼻孔闭锁的常见原因，且均为膜性闭锁。国内文献报道放疗引起鼻腔粘连的发生率为28.5%～47%，在中国香港地区鼻咽癌放疗后的患者中，发生后鼻孔闭锁的比例约为10.7%[2]。鼻咽癌的放疗区域包括鼻咽腔、后鼻孔处、颅底、蝶窦、筛窦、上颌窦后1/3、口咽腔和上颈部[4]。随着治疗方法的改进、放疗强度的个体化调整和放疗设备的更新，鼻咽癌放疗引起后鼻孔闭锁的发生率仍不会下降，因为鼻腔后1/3区域即后鼻孔处，仍为放疗的主要临床靶区。鼻咽部黏膜组织对放疗异常敏感。放疗使上皮细胞发生衰退和纤毛功能异常，从而导致严重的黏膜炎症反应和纤维化[5]。有学者[6]报道黏膜的急性炎症反应高发于放疗后的3～9个月，12个月后才会逐渐减退，因此，放疗结束后12个月内一般不主张行后鼻孔闭锁或鼻腔、鼻窦炎症性病变的手术治疗。

一些学者报道了使用激光和射频来治疗先天性和后天性后鼻孔闭锁[7]，激光已广泛应用于鼻腔手术，尤其是针对鼻甲手术。尽管它的手术效果比较满意，但同时也会对周围正常黏膜产生损伤，从而引起诸多术后并发症，如术后出血、创面结痂延迟愈合、局部异味及粘连等[8]。射频是基于特殊编码电极产生的局部黏膜下层低频能量传导，这种能量可以诱发组织的离子激活，提高局部温度，产生黏膜深层的热损伤，而并不会造成黏膜表面的损害。然而，在射频治疗的恢复过程中，创面深层损伤组织的纤维化及创口收缩均会导致术后再狭窄或闭锁的发生[9]。鼻咽癌放疗引起的后鼻孔闭锁均为膜性闭锁。本文中我们采用鼻动力吸切器切除闭锁组织，尽可能保留创缘黏膜组织的正常形态，从而减少纤维瘢痕组织增生，降低术后再狭窄或闭锁的发生率。

关于后鼻孔的大小，欧美成人上下径约为2.5 cm，左右径约为1.25 cm[10]。根据成人尸头后鼻孔的测量，国人上下径约为2.1 cm，左右径约为1.1 cm[11](上下径为鼻咽顶最高点至与之对应的鼻底，左右径为鼻中隔后缘中点至与之对应的鼻腔外侧壁)。术中切除闭锁板组织，在尽可能保留创口周缘正常黏膜组织的基础上，使覆盖黏骨膜瓣后新成形的后鼻孔上下径>10 mm，左右径>8 mm。随访期间鼻内镜复查显示后鼻孔仍较通畅，未发生再闭锁，但其更远期效果仍有待于进一步的观察和随访。

传统上，后鼻孔闭锁术后放置硅胶管作为支架来扩张后鼻孔，根据创面大小，推荐术后放置6周甚至更长时间[3]。但对支架材料及大小的选择、放置的时间及其效果，仍有较大争议。硅胶管的放置会严重影响患者的生活质量，给患者造成身心痛苦；同时，硅胶管的使用会引起异物炎症反应，刺激局部肉芽增生；若硅胶管固定过松发生移位，将起不到扩张作用。因此，目前大多数学者不主张术后放置支架来扩张后鼻孔[12]。我们术中使用纳吸棉填塞后鼻孔，在对创面压迫止血的同时，可防止放置的鼻中隔黏骨膜瓣发生移位。纳吸棉质地软，可大大降低患者术后鼻腔填塞引起的疼痛等不适症状；作为可降解材料，减少了抽取鼻腔填塞物造成创面黏膜再次损伤的风险。本文18例患者均使用了纳吸棉填塞，术后仅2例后鼻孔边缘见肉芽组织增生，在内镜下切除后再次复诊，所有病例未出现后鼻孔再狭窄或闭锁。

术后病理学提示闭锁板边缘组织有大量纤维结缔组织增生，替代了部分正常的黏膜组织，而鼻中隔后段黏膜仅表现为慢性炎症。因此，术中使用鼻中隔黏骨膜瓣可减少肉芽组织增生及创面瘢痕组织收缩，避免后鼻孔缩小，发生再狭窄或闭锁。Cedin等[13]提倡用鼻中隔及闭锁板残缘黏膜瓣覆盖闭锁板骨性残缘，并用纤维蛋白胶固定。Nour等[14]用射频针切取鼻中隔后段黏膜瓣覆盖新成形的后鼻孔周围，并认为在术腔愈合过程中可以防止肉芽组织过度增生及瘢痕组织收缩引起再狭窄，14例患者在术后平均26个月的随访时间内未发生再狭窄或闭锁。

后天性后鼻孔闭锁为鼻咽癌放疗常见并发症，放疗引起后鼻孔周围黏膜纤维化及纤毛清除功能减弱，致其术后极易复发，发生再狭窄或闭锁。经鼻腔鼻内镜下后鼻孔成形术为其主要治疗方法。选择放疗结束12个月后进行手术，术中充分扩大新成形的后鼻孔、使用鼻中隔黏骨膜瓣、保留创面周围正常黏膜以及术后定期的鼻内镜复查可提高手术疗效，降低术后复发率。