2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍

吴沛霞 王璟 李文妍 胡雁

作为外周性眩晕疾病谱系中最为常见的发作性眩晕代表，良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)自1921年Barany首次报道至今已有近百年历史，但其真正受到业界关注却是在临近20世纪的尾声。此后，BPPV迅速成为临床与基础研究的热点，相关研究空前繁荣，由此催生了2008年BPPV临床诊疗指南的诞生。该指南由美国耳鼻咽喉头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)发布，全文从BPPV的诊断、辅助检查、治疗等方面提出了13条基于循证医学证据的声明，并阐述了每项声明的证据来源、证据等级及推荐强度[1]，旨在帮助相关领域从业人员进行科学决策，降低BPPV临床诊疗实践的变异性，改善治疗结局，降低卫生经济成本。OtolaryngolHeadNeckSurg于2017年对指南进行了更新[2]。本文对更新版指南的整体框架及方法学的重点内容进行解读。

1 指南的目的、产生过程及更新

1.1 目的 与2008年版相同，新版指南的主旨在于提高BPPV诊断的准确性和有效性，减少前庭抑制剂的不当使用，减少不必要的辅助检查(影像学检查和前庭功能测试)，提高手法复位的应用，减少与未确诊或未治疗BPPV相关的不良事件，最大限度提高患者的生存质量。指南的目标读者群为所有可能从事诊断或处理BPPV的临床医务人员，而且适用于识别(诊断)、监测和治疗BPPV的任何场所。指南聚焦的人群为年龄18岁以上的成年BPPV患者，仅包括后半规管BPPV(posterior canal BPPV, PC-BPPV)和水平半规管BPPV(lateral canal BPPV, LC-BPPV)，前半规管BPPV未作讨论。指南对BPPV的手术治疗亦未做推荐。

1.2 产生过程 迄今，AAO-HNSF共发表8份系列指南[2-9]，这些指南的制作及更新所遵循的方法学基本类似。从酝酿到最终成文发布包括3个阶段，历时18个月左右。简要概述如下：计划阶段，包括主题选定、成立指南制作小组、明确分工、确定进度等；证据综合阶段，重点工作为文献检索(原始及二次文献)及文献质量评价，随后进行数轮电话会议及现场会议确定指南内容范畴，起草指南关键行动申明，形成推荐意见；评审阶段，指南初稿形成后进行可用性评价、外部评审、内部论证，最终发表指南并附免责申明[10]。

更新版指南参与执笔共16人，来自多个专业背景。指南参考牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)制订的证据水平评价标准(2011年)，依据研究设计和研究终点的效能将证据质量分为A、B、C、D、X 5个等级，A、B、C、D依次对应证据质量高、中、低和极低，X代表例外的情况，即在某些情况下验证性研究不能进行，但可以预计获益明显超过风险[10]。推荐强度参考美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)发布的推荐意见分级标准，分为3类：强烈推荐(包括强烈建议和强烈反对)、推荐(或不推荐)、可选择[10]。

1.3 更新之处 与2008年版相比，指南更新之处涵盖方法学和内容两方面，具体包括：①指南更新小组成员中纳入患者代表；②增加了2份临床实践指南、20项系统评价及27项随机对照研究(randomized controlled trials, RCT)的新证据；③强调患者教育，重视共同决策；④扩展了声明意见的释文，以明确质量改进机会、对证据的信心、小组成员故意模糊(intentional vagueness)和意见分歧等内容；⑤加强了指南的外部审查过程，包括公众评论和期刊同行审查；⑥增加了耳石复位后姿势限制的意见声明；⑦扩展了影像学检查和前庭功能测试的意见声明；⑧删除了2008年版指南中“不推荐听力测试”的意见；⑨增加了BPPV诊断和治疗的流程图，可视化地呈现了关键行动声明之间的关系。

2 指南的核心内容

更新版指南的核心内容包括14项“关键行动申明(key action statement)”，术语虽有别于2008年版使用的“循证声明(evidence-based statements)”，但内涵差别不大。关键行动申明撰写体例如下：以标题形式提出声明并陈述推荐强度及证据来源，后续数个条目，依序为：质量改进的机会(quality improvement opportunity)，证据总体质量，推荐证据的信心(高、中、低)，推荐措施的获益程度，风险、危害及成本，利弊分析，价值判断，小组成员故意含糊，患者偏好，例外情况，意见分歧，推荐强度，最后辅以数段释文充分阐述该行动申明的依据。更新版指南的关键行动申明概要及推荐强度见表1。

在结尾部分，分析了指南应用过程中可能的障碍因素并提出对策建议，最后指出了未来的研究方向。

表1 指南关键行动声明总结

2.1 BPPV的诊断 延续2008年版指南意见，更新版指南强烈推荐通过Dix-Hallpike检查诊断PC-BPPV。眩晕以及由Dix-Hallpike试验引发的带扭转成分的垂直上跳性眼震即可诊断PC-BPPV(B级证据)；基于有轻微缺陷的诊断性研究结果(强烈推荐)。指南强调，单凭位置性眩晕病史不足以确诊PC-BPPV，Dix-Hallpike试验乃是金标准。

如果患者病史与BPPV相符，但Dix-Hallpike试验呈现出水平眼震或者无眼震，推荐进行仰卧位翻滚试验以诊断是否为LC-BPPV(B级证据)；基于数项随机对照试验(推荐)。仰卧位翻滚试验可见2种类型的眼震，反映了LC-BPPV的2种分型。目前尚无仰卧位翻滚试验诊断LC-BPPV敏感度和特异度的数据，也没有由此检查引发损伤的报道，但指南认为其禁忌证与Dix-Hallpike检查相似。

2.2 鉴别诊断与修正因素评估 应对BPPV与其他原因导致的失衡、头晕和眩晕相鉴别，或者转介给具备此鉴别诊断能力的医师(C级证据)；基于有缺陷的观察性研究结果(推荐)。

按病变部位，BPPV鉴别诊断可分为耳源性、中枢性、其他(难以归类者)3大类。在延续2008年版意见的基础上，更新版指南根据发病时间(timing)和诱发因素(triggers)将BPPV常见的鉴别诊断归为4大类：急性或慢性前庭综合征、诱发或自发的发作性前庭综合征，每个类属下包含数种典型疾病。指南认为，虽然BPPV的鉴别诊断繁复，但是大多数情况可以根据Dix-Hallpike和仰卧位翻滚试验得以区分。临床表现复杂多样的患者，医师应保持对BPPV合并其他诊断的警惕。

此外，还应评估BPPV治疗处理的各种修正因素，包括患者的行动和平衡能力、中枢神经系统疾病、家庭支持缺乏和(或)跌倒的风险(C级证据)；基于观察性和横断面调查研究结果(推荐)。值得指出的是，在众多修正因素中，指南特别强调了跌倒的筛查、风险评估及意外伤害的预防。

2.3 辅助检查 对明确符合BPPV诊断标准，又没有其他症状/体征提示有此需要者，不应当进行影像学检查(C级证据)；基于观察性研究结果(不推荐)。指南指出，对BPPV病例常规行影像学检查是不合理的，因为它对大多数BPPV病例的诊断准确性没有贡献，且有可能延误治疗，浪费资源，增加放射线暴露。

同理，指南认为，不应当对符合BPPV诊断标准者常规开具前庭功能检查(C级证据)；基于诊断性和观察类研究结果(不推荐)。指南认为，BPPV的确诊依靠病史和Dix-Hallpike试验足矣。

2.4 复位治疗

2.4.1 手法复位 应当对PC-BPPV患者采取复位治疗(canalith repositioning procedure, CRP)，或者转介给具备此技能的医师(A级证据)；基于多项RCT的系统综述(强烈推荐)。强有力的证据证明确诊为PC-BPPV和LC-BPPV者应迅速接受CRP治疗。指南强调，CRP优于Cawthorne-Cooksey训练和Brandt-Daroff练习，有助于快速消除眩晕症状，提高患者的生活质量，降低跌倒风险。

PC-BPPV 2种复位方法——管石复位法(又名Epley法) 和耳石松解法(又名Semont手法)效果相当，临床医师可根据实际情况选择其一。与PC-BPPV患者CRP的良好效果不同，LC-BPPV的复位成功率略差，可能与LC-BPPV受累侧和类型(向地性和背地性)判断的复杂性有关。截止指南发表之时，LC-BPPV复位手法的证据多数针对向地性眼震。指南认为BBQ或Gufoni手法对于向地型LC-BPPV适度有效，可择任一。因缺乏高质量的证据，指南对于背地型LC-BPPV的复位治疗未作推荐。

2.4.2 复位后姿势 不同于2008年版未置可否的意见，更新版指南反对PC-BPPV患者手法复位后进行姿势限制(A级证据)；基于数项RCT的研究结果(强烈反对)。指南指出，目前文献没有足够的证据表明CRP后姿势限制有益，故不应当视作常规。需要注意的是，这些已发表的研究特别排除了BPPV合并有其他前庭病变，例如梅尼埃病(MD)、前庭神经炎等，双侧和(或)多管受累的患者及一部分复发BPPV病例也被排除在外，这些患者有可能从复位后姿势限制中受益，临床医师应在某些情况下斟酌权衡。

2.4.3 观察作为初始治疗 可以将观察随访作为BPPV的初始治疗(B级证据)；基于有异质性的RCT、观察性研究和随访研究(推荐强度为“可选择”)。指南中的“观察”被定义为“警惕性等待(watchful waiting)”。专家组成员对于BPPV的最佳观察期没有达成共识，他们强烈倾向CRP作为初始治疗，特别是对于跌倒高风险及眩晕症状严重的患者。

2.5 前庭康复 可以为BPPV患者提供前庭康复(vestibular rehabilitation，VR)，患者自行练习或者在医师指导下进行2种方式均可(B级证据)；基于系统综述的亚组分析及有限数量的RCT(推荐强度为“可选择”)。鉴于VR与CRP相比，治疗效果明显不如后者，故VR应被视为治疗BPPV的一种备择方案，而不推荐作为一线治疗。但VR适宜用于CRP后持续性头晕症状、拒绝CRP或不适合CRP的患者。指南指出，VR尤其适用于有跌倒高风险人群，例如老年人。

2.7 评价

2.7.1 结果评估 应在起始观察或治疗后1个月内对患者重新评估，记录症状持续或缓解的情况(C级证据)；基于观察性研究(推荐)。无论最初的治疗选项如何，患者对治疗的反应取决于多个因素：如诊断准确性、诊断前症状持续时间、患者的依从性。鉴于持续的前庭症状可能导致跌倒风险、生活质量低下以及其他后果，再次评估确有必要。结局评价的时间点并无广泛接受的标准。BPPV治疗性临床试验报告对治疗结局的随访分别为40 h、2周、1个月，以及长达6个月；但最常见的随访间隔为≥1个月。更新版指南延续了2008年版的意见，采用1个月作为结局评价的时间点。

2.7.2 治疗失败的评价 医务人员需要进行BPPV未缓解和(或)有潜在其他外周前庭或中枢神经系统病变的评估，或转诊给具备此能力的医师(A级和B级证据)；基于治疗反应和失败率的RCT及系统综述(推荐)。指南将治疗成功界定为：主观症状缓解和(或)Dix-Hallpike试验转阴，并指出，虽然Dix-Hallpike试验更客观，但患者复诊必然带来直接和间接的成本支出。因此，初始治疗后仍有眩晕、头晕或不稳持续症状即可视作治疗失败。治疗失败时需要评估以下方面：①可能为持续性BPPV，并需要再次治疗；②同时存在未识别和治疗的前庭病变；③酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病需要鉴别。

2.8 患者教育 应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性(C级证据)；基于复发和跌倒风险的观察性研究(推荐)。宣教可以通过发放纸质传单的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV。对于年老体弱的患者，告知跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需就诊，接受进一步检查。

为方便参考和应用，各关键行动声明之间的逻辑关系以流程图形式呈现(图1)。

3 结语与思考

通篇来看，本指南有诸多可圈可点之处，不失为是目前BPPV诊疗领域影响最广泛、最为权威的指导性文书，具有重要的参考价值。首先，涵盖了BPPV诊疗领域几乎所有重要的问题，内容全面；除2项行动声明意见的推荐强度为“可选择”之外，其余各项声明均为“强烈推荐或推荐”，表明其立场鲜明、观点清晰，有助于临床实践过程中参考借鉴。其次，工作小组成员的专业领域涵盖了耳科、耳鼻喉科、耳神经科、神经科、护理、康复、急诊、放射、听力学等多个学科，还纳入了方法学专家及患者代表，既融合了多学科的智慧，也几乎代表了所有利益相关人群的观点，为后期指南的应用铺平了道路。指南的制订过程采用了系统的文献检索，清晰地界定了目标人群，清楚地报告了证据来源，权衡了风险及成本效率，综合考虑了患者的意见与偏好，分析了各种例外情况，形式恰当，过程透明，从根本上保证了指南的科学性和严谨性。另一亮点是，以流程图的形式诠释了各关键行动声明之间的关系，直观可视，极大地方便了临床医师的使用参考。

本指南的不足之处在于，其一，内容繁复冗长，篇幅达数万字，部分内容叙述过详，如患者教育部分，占用了将近2个版面的表格描述BPPV宣教的细枝末节，过于具体和教条，不利指南的推广应用。其二，适用人群相对局限。相比较之下，2015年Barany学会发布的《BPPV诊断标准》[11]包括已明确的BPPV分型和新出现的有争议的BPPV分型，详尽阐述了8种BPPV的诊断标准，适用范围相对更广。其三，指南中的证据体质量级别普遍较低，以B类或C类证据为主，提示仍有许多问题悬而未解，故未来研究任重道远。

更新版指南发表的同年恰逢我国《BPPV诊断和治疗指南(2017)》[12]发表。但前者为循证指南，后者为专家共识，故二者在撰著框架上显著不同；内容方面，涉及BPPV的诊断分级标准、治疗效果评价时机、手术治疗等多个方面也不尽相同。临床医师需综合安全性、有效性、可操作性、社会伦理、患者喜好等多方面因素，因时因地，权衡选择；唯此，方能真正发挥指南促进临床实践之初衷。

图1. 关键行动申明流图