3D玻璃体视网膜手术治疗视网膜血管增生性肿瘤继发的视网膜脱离

徐格致 王克岩

1 病例资料及诊断

患者女性，28岁。因左眼视力下降3年，加重3周入院。3年前患者在无明显诱因下自觉左眼前黑影飘动，伴视力下降，无眼胀痛及眼红等不适，诊断为左眼视网膜血管增生性肿瘤。患眼先后接受了4次视网膜光凝及3次眼内抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)注射治疗后，左眼情况逐渐稳定。此后患者未再复查。2018年5月14日，患者近3周自觉左眼视力较前明显下降，再次至我院门诊。经查发现患眼视网膜脱离，遂收入院拟手术治疗。

术前眼科检查如下。视力：右眼裸眼0.25，-3.00 DS矫正至0.8；左眼裸眼眼前手动，矫正无助。眼压：右眼14.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼10.5 mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，虹膜纹理清，晶状体透明，玻璃体轻度混浊，视乳头色淡红，界清，杯盘比(C/D)0.3，黄斑未见明显异常，视网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射迟钝，虹膜纹理清，晶状体皮质及后囊下轻度混浊，玻璃体混浊，见较多结晶样以及色素颗粒，隐约见全周视网膜脱离及视网膜下黄色渗出，视网膜的细节窥视不清。

左眼B超检查：玻璃体全段中至大量点状回声，伴连续细弱带状回声，后运动差(图1)。左眼玻璃体内探及“V”形条带状强回声，与视盘相连，距离球壁3～7 mm，其下中量点状回声。左眼后极偏颞上、颞侧球壁前隆起中高回声，最大前后径1.68 mm，颞上球壁钙化灶。

2 手术

2.1 手术方式及经过 患者在全身麻醉下接受了左眼玻璃体切除、剥膜、视网膜复位、冷凝、光凝、注硅油术(详见视频，扫描文后二维码即可观看。手术是在3D系统下进行，为方便读者观看，转换为2D模式。)。术中诊断：左眼牵引性合并孔源性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜血管增生性肿瘤。

图1. 术前B超检查提示左眼视网膜脱离，颞上球壁占位性病变

使用NGENUITY 3D手术显示系统，在全视网膜镜下进行23 G玻璃体切除术。设定玻璃体腔灌注压为25 mmHg，线性切割模式，最大切速为5 000转/min，最大负压为500 mmHg。

首先切除中央部玻璃体，用玻璃体镊从视乳头处着手分离玻璃体后皮质，由后极向基底部逐渐分离、切除玻璃体及视网膜前的增殖膜。术中发现黄斑颞下方视网膜裂孔，视网膜血管增生性肿瘤的瘤体位于黄斑颞上方。水气交换，自黄斑颞下方的裂孔引流视网膜下液；注重水压平视网膜；由于视网膜血管增生性肿瘤瘤体较大，采用经巩膜冷冻破坏血管瘤瘤体；激光封闭黄斑颞下方的视网膜裂孔；再次水气交换，硅油填充术眼；玻璃体腔注射曲安奈德2 mg。指测眼压Tn，术毕。

术后嘱患者面朝下或朝右休息。术后予术眼以左氧氟沙星、托吡卡胺、氟米龙滴眼液等抗感染治疗。观察术眼眼压、眼前节、眼底情况。

2.2手术要点及难点 年轻人、顽固的视网膜血管增生性肿瘤引发严重增生性玻璃体视网膜病变、牵引性视网膜脱离合并孔源性视网膜脱离呈漏斗状，需要尽量充分地分离和清除玻璃体及增殖膜。

视网膜血管增生性肿瘤虽经反复激光光凝和眼内注射抗VEGF药物治疗但仍持续生长，术中冷冻有助于破坏增厚的血管瘤瘤体。

2.3 注意事项 对于顽固的血管增生性肿瘤，术后仍需长期观察随访,综合应用激光、抗VEGF药物、冷冻等治疗手段，以促使瘤体逐步消退[1-3]。

2.4 3D手术平台的优点 3D玻璃体视网膜手术视频显示原理是通过2个2D高清摄像头直接采集显微镜下的图像录制成3D视频并通过4K的55英寸大屏幕显示出来。与传统的显微镜下直视手术相比，3D手术显示系统能够让手术医师摆脱目镜的束缚，抬起头进行手术，有助于减轻医师的疲劳和颈椎疾患；逼近真实的场景，甚至更优化的眼内空间感，能给手术医师带来全新的视觉体验，有利于进一步提高手术疗效。此外，在促进教学和手术技术交流等方面，3D手术平台也能够发挥其重要作用。3D手术是现代眼科显微手术的崭新技术，预示着未来眼科手术数字化、智能化发展的方向。

3 随访

术后1个月随访，左眼视力眼前手动，眼压15 mmHg，角膜明，前房清，晶状体透明，硅油原位，视网膜平，颞上视网膜血管增生性肿瘤瘤体较术前减小。