新形势下三级公立医院财务管理的改革创新研究

汤云梅

（云南省肿瘤医院，昆明 650118）

引言

随着国家全面深化医药卫生体制改革的不断推进及信息化、高科技的普遍应用，医院运营管理所面临的外部环境日趋复杂多变，各级各类医院都试图通过创新管理体制，优化医院治理结构，建立健全现代医院管理体系来推动医院的全面转型发展，以此不断提升医院的规模和竞争力。而医院传统的财务管理模式已不适应新的体制变革，与医院发展脱节，医院的资金运作、成本核算等弊端也随之尽显无遗，制约了医院的发展及资源整合能力的发挥，矮化了财务管理在医院内部管理中的地位。在此背景下，财务管理作为医院管理的重要内容之一，也应改革创新，拓展、优化财务管理职能，构建适应信息化时代潮流及医药卫生体制改革的财务管理新模式，推动财务人员的转型升级及价值创造。

一、新时期公立医院财务管理改革的背景分析

1.医院加强财务风险防控，落实党风廉政建设的要求。党的十八大以来，党中央将全面从严治党纳入到“四个全面”战略布局，党面临的“四大考验”“四种危险”长期复杂严峻。医疗机构违纪违法案件易发多发，医院的财务管理部门是廉政风险较高的部门之一，医疗行业由于财务风险管理缺失造成的惨痛教训向我们敲响风险防范的警钟。在反腐高压的背景下，医院急需加强资金监管，完善内部控制体系，把党风廉政建设落到实处。财务管理部门应积极探索并完善廉洁风险防控体系，加强财务风险管理，为医院长期健康发展保驾护航，为实现健康中国贡献力量。

2.新医改形势倒逼公立医院财务管理模式急需转变。随着国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》的颁布，新一轮的医疗改革拉开了序幕，国家先后出台了一揽子新政策：调整医疗服务价格，取消药品加成，降低医用耗材和大型设备检查费用，深化医保支付方式改革，构建分级诊疗服务模式等。从财务管理的角度来分析，这些政策的推行，打破了三级公立医院原有的利益格局，改变了医院的资金来源和结构，加大了医院创收的难度，导致医院收入的减少等等。这些都对医院加强资金的运营管理，加强成本核算，加强物价管理等提出了迫切要求，公立医院以前传统的财务管理模式已无法适应新医改的要求，医院财务管理转型的成功与否是医改中医院转型的关键。

3.建立现代医院管理制度的需要。在中共十八届五中全会公报中，中央首次将推进健康中国建设作为医药卫生体制改革的目标。由此可见，现代医院管理制度是基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。国务院办公厅在《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》（国办发[2015]38号）等系列指导意见中也明确提出公立医院需要建立现代医院管理制度，强化公立医院精细化管理。随后，国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发[2017]67号），该指导意见对医院健全财务资产管理制度做了具体规定。要求将财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等纳入医院财务部门统一管理；建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益；强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算；三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作。在以上政策导向下，医院的财务管理工作点更多、线更长、面更广，财务职能不断向外拓展延伸，新政策对医院财务管理职能创新提出了更高的要求。

4.新一轮政府会计改革的要求。《会计改革与发展“十三五”规划纲要》明确指出，“十三五”会计改革与发展的基本目标是制定并完善《管理会计基本指引》。随后，财政部于2016年9月出台了关于《管理会计基本指引》建议，从预算管理、成本管理、战略管理、风险管理等范围提供不同的工具方法指导，为各领域会计工作指明了方向，适合应用在企业与事业部门。此外，随着《政府会计准则——基本准则》《政府会计制度——行政事业单位会计科目和会计报表》等制度的相继出台，医院的财务管理也面临着转型。

5.数字化经济发展的必然要求。在党的十九大报告中，经济发展是报告的重要议题之一，习近平在报告中着重提到了互联网、大数据、人工智能在现代化经济体系中的作用，并提出要推动互联网、大数据、人工智能和实体经济的融合。随后，各行业都紧跟时代潮流积极探索，中国医疗也借着“互联网+”的东风顺势转型。2018年4月，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，移动互联、大数据、云计算等正在高速渗透传统医疗产业链的各个环节。从诊断到治疗，从手术到给药，从监护到复诊都将进入一个互联网化、智能化的流程，互联网医疗对健康管理、就医方式、就医体验、支付方式等方面产生了巨大的影响。随着“互联网+医疗”这种新运营模式的产生，医院如果仍然沿用原有的财务管理模式，显然无法与“互联网+医疗”的运营模式相匹配。此外，在信息化的大潮下，各行业对人工智能的应用进行了深入的探索，随着德勤财务机器人的问世，很多重复的、标准化的、流程化的财务核算记账工作可以由人工智能精准快速地完成，基础会计人员与财务机器人的竞争也将愈演愈烈。在全球的信息化潮流和互联网技术普遍应用的数据化时代，医院的财务管理如果不能迎合时代经济发展的脚步，将会严重制约医院的发展，很多财务工作者也将面临被淘汰。

二、新形势下三级公立医院财务管理改革的对策建议

1.加强内部控制和廉洁风险防控是基础。内部控制和廉洁风险防控是落实党十八大精神的要求，也是从源头上落实党风廉政建设主体责任和贯彻《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》的重要抓手。医院的所有经济事项都与财务管理工作息息相关，财务部门应主动牵头以医院内部控制制度建设和廉洁风险防控制度建设为抓手，通过风险点梳理排查、风险等级评定、明确岗位职责及防控措施落实等方式，实现医院内部控制流程的再造及廉洁风险防控措施的完善。建立医院财务实战型的内部控制及廉洁风险防控体系，用党建来指导实际业务的开展，实现党建、业务工作两促进，为医院把好资金的进出口，避免由于财务风险管理缺失造成的违纪违法。

2.深化全面预算管理是核心。医院推行全面预算管理是适应国家政策及制度的要求，也是公立医院改革的必然趋势，通过实施全面预算管理，可以推动医院管理从粗放式向精细化转变。新时期，医院应深入分析内外部环境，结合医院实际管理需求，建立健全全面预算管理体系，包括预算的组织体系、指标体系、内容体系、编制体系、执行控制体系、调整变更体系、沟通报告体系、分析考评体系及信息化体系。全面预算管理的整个过程应以医院的发展战略为起点，对医院所有经营管理活动进行数量化的全方位、全过程、全员、全额统筹安排与总体规划，推进医院业务与财务的融合及预算管理流程的一体化，实现面向业务及流程的事前、事中、事后分析和控制，完善医院治理结构。

3.推动成本管理精细化是抓手。新医改下的公立医院成本控制和管理是一项复杂的工作，医保支付方式的改革、医疗服务自主定价的放开都需对成本核算方式及管理方法进行改革。粗放的成本核算及管理模式使医院在与医保、物价等主管部门谈判时缺乏数据支撑，而医院内部物价管理科也因测算数据的粗糙导致医疗服务定价的偏离，临床科室的收支结余也并非科室的全貌等等。这些都直接或间接地影响医院医改政策的推行，不利于医院的可持续发展。新医改背景下，医院的财务人员应转变观念，拓展职能，积极参与到医院医改进程中，熟悉业务流程，积极探索项目、病种、DRGs等与医改相配套的财务管理成本核算模式。对人力成本、材料成本及间接成本的细化核算及分摊方式进行深入研究，对项目、病种等进行分类核算及保本分析。总之，财务人员应由核算型向管理型转变，深入医院各业务层面，精细化地开展成本核算工作，向不同的对象提供有用的成本分析报告，为医院及临床科室加强成本管控、优化管理流程提出合理建议。

4.实施绩效考核是导向。医院的财务管理与绩效管理相辅相成，新形势下，财务部门应在提升医护人员多元价值、完善绩效考核指标等方面多做探索，充分运用管理会计的理论和方法，构建绩效考核指标（KPI）体系，通过对医院各层级、各类人员实施全面周期性的控制调节与考核奖惩，实现财务管理对医院整个经济活动核算与监督、预测与决策、控制与调节、分析与评价、考核与奖惩的全过程管理与调控，推动医院财务职能积极向管理会计职能转变，适应新医改及现代医院精细化管理的要求。

5.推进管理会计信息化建设是载体。管理会计信息化是以医院财务管理信息系统的一体化建设为推手，运用大数据技术搭建财务数据共享平台以提升管理会计水平。全面推进管理会计信息化建设是医院财务会计实现转型升级的重要支撑条件，通过信息技术可以打通信息孤岛，实现财务系统与业务系统协同，内部管理与外部管理协同，提高医院整体运作效率。此外，互联网、大数据、云计算在医疗界的出现和发展，颠覆了传统的医疗模式。利用大数据整合资源进行跨界医疗，既是医疗发展的大趋势，也是医院财务管理信息化转型的关键点。医院财务人员应该将互联网思维植入财务转型，突破空间限制，积极探索“财务云”“互联网+”等财务核算模式，为“互联网+医疗”、分级诊疗等新医改的推行提供财务管理支持。

6.财务人员的定位及转型是关键。第一，总会计师是掌舵者。医院的总会计师就如同企业的财务总监或CFO，是协助院长专业分管经济工作的班子成员。早在2016年，国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局就联合印发了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，该意见要求各地严格按照规定时间表稳步推进三级公立医院总会计师制度建设，并把设立总会计师情况及其履职履责能力评价作为大型医院巡查、医院等级评审以及医改等评审评价的重要指标。同时，要求加强总会计师和后备储备人才的培养培训。在这样一个政策背景下，各级医院逐步推行总会计师制度，但由于医院治理体系等原因，大部分三级公立医院虽设置了总会计师，但总会计师形同虚设。一方面，总会计师身份尴尬，在职级上仅是科主任，未进入医院领导班子，导致很多管理工作碎片化，不能很好地整合医院经济管理资源，完善医院经济治理结构；另一方面，由于总会计师自身素质能力有待提高，与新形势下医院的经济管理工作需求不匹配。基于以上现状，提出以下两点建议：一是三级公立医院主管部门应完善医院领导班子配置结构，不折不扣地落实国家关于总会计师制度的相关要求，解决总会计师的行政岗位职数问题，为总会计师充分履职奠定基础。二是总会计师要找准定位，自身要不断提升职业技能及业务素质。新时期医院经济管理工作的复杂性绝不亚于企业，作为医院经济管理工作主导者的总会计师，要全面协调、推进医院经济运营管理工作，需具备财务分析、内控建设、风险管理、资本运营、信息系统、税收法律等方面的专业知识，还要有组织管理、战略规划、决策分析、创新改革等方面的能力。总会计师应在这些方面率先实现自我转型，掌好舵，带好队伍。第二，财务兼职专科经营助理是动力机。专科经营助理起源于我国台湾长庚医院，近年来，经国内外医院管理实践证明，专科经营助理是提高医院劳动生产率、实现资源效益最大化的管理方法，是现代医院实施精细化管理的有效管理模式。国内外对专科经营助理的人选要求具备财务专业背景，在信息化浪潮及人工智能普遍应用的时代，这为医院财务人员的转型指明了出路。此外，恰逢政府会计改革，财务工作者要在新时期有所为，就必须紧跟时代潮流，将工作前移到业务层面，既要懂会计又要懂业务，提升自身素质，向价值创造的管理型会计转型。医院财务部门应设置并培养专科经营助理，财务人员向专科经营助理发展是核算型会计向管理会计转型的有效形式。医院可以从财务工作者中遴选出一批专业技能较好、勤学肯干的财务人员，制定医院专科经营助理教育培训规划，为他们搭建多渠道、多领域的学习和培训平台。专科经营助理对医院科室进行精细化运营管理，通过对科室业务流程的学习，从业务的角度对科室收支结构、可控成本收入率、床位调控、耗占比、药占比、设备使用率、医保拒付、项目病种损益等数据进行多维度分析，并提出改进和优化方案，使科室对自身经济运营情况做到“了然于心”，从而寻找改善措施，开源节流，持续改进科室经营状况。

结语

财务管理体制的改革创新是现代医院管理体制建立的关键点，进行财务业务一体化和财务管理职能转型是顺从时代发展的行为，只有不断提升财务管理职能，才能为现代医院的发展不断注入新的活力。新时期，公立医院要建立健全管理会计体系，财务管理工作要完全地介入到医院的运营体系当中去。财务工作者要转变观念认识，由核算型会计向管理会计转型，要树立医院长远发展的“大财务”理念，以财务管理牵引带动医院经济运营管理改革。