公立医院医保资金管理问题及对策研究

胡 平

一、引言

完善的社会医疗保障制度对于维护社会稳定、社会公平及改善民生，甚至对于整个国家的经济发展、构建和谐社会都有极为重要的意义。医疗保险资金（以下简称医保资金）作为参保人员的“救命钱”，是维护社会稳定和谐的重要支柱。近年来，随着医疗保险的日趋成熟，覆盖面不断扩大，参保人数与日俱增，资金的收支总额不断增长，但与此同时也伴随着大医院看病越来越拥挤、医疗费用快速上涨、药价过高，人们生不起病、看不起病。医保资金使用效率低下、医疗资金浪费加剧，医患矛盾升级，这使医保资金管理变得重要而紧迫。

二、公立医院医保资金管理存在的问题

（一）医保资金财务控制制度不健全、医保资金预算不合理

我国现行的公立医院会计制度中缺乏医疗保险的内容，导致一些医院对医保财务预算编制的重视程度偏低，加之缺乏对医保政策和临床科室的全面了解，导致编制的预算指标欠科学，造成总控预算指标出现偏差。

（二）医保管理部门与财务部门之间的沟通不通畅

落实医保审批结算工作涉及众多部门，其中，确保医保部门和财务部门之间的有效沟通是十分重要的。站在职责的角度来说，医保部门的工作主要在于向医疗保险机构申请医保垫付资金、催促有关医保欠款；而财务部门的工作内容就是对垫付资金的使用状况做好记录。但是从目前大多数公立医院的实际情况来看，医保部门与财务部门之间缺乏畅通的沟通渠道、无法实现有效沟通，不能确保对医保资金使用状况、医保资金拨付情况等进行及时的核实，医保资金管理的精准性、完备性受到一定程度的影响。

（三）医保资金往来账目不清晰

多数医院的医保部门和财务部门未建立定期对账机制，未明确具体对账人员的工作职责。相当数量的医院存在账目混乱、财务核算方式单一、往来账目不明确等现象，进而影响了医院应收账款账目的真实性，使得财务人员无法全面地掌握医院医保资金垫付信息，给医保机构催款的实时性带来影响，无法保证医保资金的时间价值。比如，目前医院的应收医疗款（仅指医疗保险机构返还医院垫付资金）实行后付制，资金回款的周期较长、未回款项金额大，并且不同的医疗保险机构的拒付金额没有严谨的手续、拒付款项没有具体明细。同时，医院在坏账处理方面尚未建立规范的账务核销手续，对于医保差额也没有进行独立核算。

三、加强公立医院医保资金管理的措施

（一）建立医保资金管理配套的监督机制

医保资金是整个医保制度运行的基础，为实现医保资金的管理目标，加强对资金的监管是必不可少的。

首先，医疗机构是医保资金运作载体，因此应加强对医院医保资金使用情况进行监督。资金监督机构应对各层级医院的医疗服务、医疗费用、就诊行为等进行监督，从而达到对费用合理有效的控制。包括重点监督医疗费用的构成、医疗安全、质量、效率，并对未达到要求的医院在经济上给予制裁，甚至取消定点医疗机构资格，倒逼医院和医生改变诊疗行为，将医疗服务目标放在医疗服务产出和结果指标上，使医疗行为合理化，医疗费用合理化。医保资金监管机构还应对资金结算制度的各项打包付费的资金进行监管，防止医院在治疗过程中将病人的诊断退出费用较低的病种付费结算，按付费较高的项目结算，导致高支付费用的比例上升。

其次，患者是医保资金的享用主体，应该重点监督骗取、套取医保资金和滥用医保资金、多次异常就诊发生就诊费用的现象，要用相关法律来约束就诊行为，增强其个人费用意识，并对出借或冒用医疗保险等行为应给予一定经济赔偿或停用的处罚，将失信行为记入医保个人信用档案，并将医保个人信用记录纳入居民诚信体系中，实现医保信用的社会约束力。

再次，科学的确定各项打包付费标准是顺利开展医保联动资金管理的关键，医保资金监督部门还应对医院的医药费用的变化实施不间断的监控，及时调整打包费用，让医保资金以最具有成本-效益性的方式购买到医疗服务。

最后，医保资金的监督过程要公开透明，因此还可以建立医保资金信息披露机制，定期向公众公开医保资金的筹集、积累及运营情况，把相关利益者的违规情况一同披露，以此提高道德风险控制能力，也促使相关机构和人员接受社会和媒体的公开监督。

（二）做好医保管理部门与财务部门之间的交流工作

通常情况下，公立医院医保管理部门通常以月为单位，结合医院真实状况，向医保经办机构进行医保资金的申请，医保管理部门和财务管理部门应进行有效沟通，确保医院医保财务信息和医保机构信息系统的信息相一致。比如在往来账方面，多数公立医院的医保和财务部门为两个相互独立的部门，由于两部门不及时对医保往来账进行核对，随着时间的推移，人员的流动，将导致整个财务信息的失真。因此，应加强两个部门的医保、财务业务学习及沟通，对医保回款核销、未收回款项追回情况、拒付管理、月末对账等内容加强两部门之间合作，及时找出结算中存在的差额问题，根据不同的问题，对其进行分析，找出相应的应对措施，保证医院医保财务信息的精准性和安全性。

此外，伴随各项新政策及规定的不断出台和修订，我国的医疗保险制度仍处于逐步完善的阶段。这就需要加强医院医保财务相关人员的职业素养，一方面需要不断充实财务会计、经济管理等知识，另一方面需要不断学习相应的医学和药品知识。即定期对医保管理部门的有关人员和财务部门的有关人员进行财务、经济知识和管理技能的学习，在提高他们管理意识的同时，降低医保账目及收支记账出错的发生概率。

（三）建立合理的资金往来明细账目

首先，在构建明细账目的过程中，应收医疗款需要按照医保机构制定的二级科目进行开展，在进行不同特性医保基金管理的同时，还要根据不同特性医保基金来构建三级明细科目，例如城镇职工医保、居民医保等。每月核对医院门诊、住院医疗收入中个账、统筹、公务员补充与医保后台的个账、统筹、公务员补充等相应数据是否一致。

其次，财务部门收费报表中增加医保明细报表。每天结账时，财务的收费报表与医保的明细报表核对，确保数据一致后交财务部门进行账务处理。

再次，建立长期对账制度，财务部门和医保部门定期核对账务。具体对账科目包括应收医疗款、医保保证金等。对于医疗保险机构拒付、拒付返还的款项进行确认核实，对于长期未收回款项要及时与医疗保险机构进行核对、申请追回。对于没有明细项目的回款要及时通知医保管理部门积极联系各医疗保险机构，确定回款的完整性；医院的医保部门和财务部门负责对账会计须在每月月初及时对上月医保未回款项逐一核对，对未回款项一定要明确至区县和个人并查明原因，并再次上报到各医疗保险机构。

最后，对于医疗保险机构拒付款项应建立规范的坏账核销手续。财务部门做好登记，医保部门及时查明拒付原因、确认金额。对于确认的拒付款项每月由医保部门提出情况说明，履行签字审批手续后财务部门进行账务处理。

四、结束语

做好公立医院医保资金管理工作，不仅可以有效地提升医院医保资金管理水平，还能保证医院资金的合理利用，正确引导临床医生的诊疗行为，从而促进公立医院更好地发展，也能保障参保群众的切身利益。通过建立医保资金管理配套的监督机制、做好医保管理部门与财务部门之间的交流工作以及建立合理的资金往来明细账目等方式，应可保证公立医院医保资金管理工作的顺利开展，从而提升医院整体的医保管理水平和财务管理水平。