家庭医生签约服务“签而不约”的问题与建议

□ 何雪梅

十九大报告中明确提出“实施健康中国战略”，并要求“深化医药卫生体制改革，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系”。家庭医生签约服务制度，是推进医药卫生体制改革，建立分级诊疗机制最基础和最核心的一环，并纳入重庆市委、市政府2017年重点民生实事内容加以推进。2016年11月，重庆市启动家庭医生签约服务工作，38个区县迅速行动，全面推开，取得明显的阶段性成效。截至2017年8月，全市共签约808万人，城乡签约覆盖率达26.80%，重点人群签约率达48.51%，分别完成年度目标任务的89.33%和80.83%。但是，签约过程中出现基层医疗机构片面追求签约率，签约服务跟不上等“签而不约”的问题和现象。要持续推进家庭医生签约服务指导，转变群众就医观念和习惯，引导群众合理就医，需高度重视这些问题，创新措施加以解决。

一、家庭医生签约服务存在的主要问题

（一）签约服务供需匹配度不高

一是签约项目依从性低。一方面，虽然全市现提供签约收费性参考服务项目多达300多项，但由于服务项目收费标准与医疗服务价格一致，未实行“打包”让利优惠，对群众没有产生政策引导激励效应。部分参考服务项目因超出基层技术服务能力而无法实施。另一方面，基层没有充分对接家庭健康需求，缺乏根据自身服务能力设计符合家庭特色的个性化服务包，签约服务项目缺乏吸引力，陷入“群众需要的服务提供不了，能提供的服务群众不感兴趣”的困境。个性服务包签约率不足1%，被动签约的家庭居多，签约后并不主动联系家庭医生。

二是签约服务流程不优。在顶层设计上，全市尚未对护理服务、家庭病床等重点签约项目建立工作指南和流程规范，不同级别的医疗机构之间的双向转诊缺少具体操作细则,对基层科学指导不足。在具体服务流程上，签约医疗机构缺乏资源整合，公卫、全科、专科诊疗相应科目融合不够，预约、就诊、转诊、会诊等流程优化度不高，没有开辟家庭医生专门绿色通道，使签约家庭不能直观感受签约前后的服务差异。

三是签约服务跟进不及时。群众看病就医传统观念牢固，家庭医生签约服务宣传引导不深入，群众对家庭医生认识存在偏差。据问卷调查，知晓率低至48.34%。同时，由于每名家庭医生服务对象多达1000～2000人，人均增加25～50%不等的工作量，工作无法做细做实，服务质量大打折扣，有效签约服务率不足70%，上门随访、特需健康体检等服务流于形式，导致家庭医生诚信值降低，加重影响签约家庭的就医选择。

（二）签约服务供给能力较弱

一是全科医生数量缺口大。家庭医生以全科医生为核心，按每万名常住人口配备2名全科医生的要求测算，需要全科医生6000多人，但目前全市全科医生仅有2900余人，缺口高达3000人以上；且现有全科医生分布不均，真正在基层医疗机构的全科医生不足40%，如，北碚区现有注册全科医生有116人，但注册到基层医疗机构仅有46人，远不能满足签约服务需求。

二是家庭医生服务能力堪忧。重庆市将乡镇卫生院、村卫生室执业（助理）医师和注册乡村医生等参与签约服务，虽一定程度缓解了家庭医生储备不足的问题，但业务水平参差不齐。从2017年按配设的3200多名家庭医生看，以配设情况较好的北碚区为例，在现有219名家庭医生中，23.10%没有全科医师认证资质，30.77%未经过全科医生规范化培训。尤其是全市乡村医生老龄化严重，文化程度偏低，结构不合理，难以开展健康状况评估和个性化医疗服务，很难胜任家庭医生的职责。

三是基层机构履约条件亟需改善。重庆市从2009年对医疗机构开展标准化建设以来，至今没有调整配置标准，基层医疗机构设备设施配置低、更新难，黑白B超等老旧设备面临淘汰。药物药品供应不足，妇产科、儿科等常用药品不全；坎地沙坦、吲达帕胺等慢性病药物不在国家基本药物目录之列；在实施药品“两票制”后，葡萄糖酸钙注射液、硫酸阿托品注射液等10多种基层常用药采购配送困难，不能满足群众的基本用药需求。

四是签约服务管理手段落后。面向家庭的全市医疗信息交互平台尚未建立，与签约相关的数据采集、录入、存储、运用等工作仍采用传统手段，较大地削弱了工作效率。签约医疗机构与二、三级医院之间缺乏互通互联，医疗信息资源难以协同共享。部分村卫生室无信息网络，硬件设施有待改善。缺乏利用“互联网+”“远程医疗”等新技术增进医生与家庭的互动，签约家庭在线体验不显，制约家庭对签约服务的纵深理解。

（三）签约服务政策和机制不配套

一是缺乏引导合理就医的政策措施。对于家庭来说，家庭医生利益导向机制尚未建立健全，对签约家庭转变无序观念刺激作用不大，且家庭医生签约、基层首诊、双向转诊等均无法律法规约束，家庭医生签约服务停留在行政部署层面。对于家庭医生来说，签约服务工作没有建立专项补助制度，依赖于基本药物财政补助、基本公共卫生服务经费和一般诊疗费等经费支撑，难以调动机构和家庭医生团队的工作主动性。对于签约机构来说，缺乏利益共享和责任共担机制，导致转诊无序，上转容易下转难。

二是医疗保险政策亟需调整完善。虽然一、二、三级医疗机构的住院报销比例按80%、60%、40%拉开差距，但不同等级医疗机构医药费报销比例的差异不大。医保限额没有随基层门诊量上升作相应调整。健康管理、健康教育、健康咨询等家庭医生服务项目尚未纳入医保报销范围，医保门诊统筹未涵盖职工医保，医保、财政补助等政策对签约群众的直接优惠比例不明显等，不足以吸引居民选择家庭医生定点就诊。

三是家庭医生激励政策缺乏。目前基层医疗卫生机构绩效工资政策未突破，没有建立与工作量挂钩的动态增长机制。同时，家庭医生服务人口数量大，工作劳动强度大，且面临药物过敏、病情突变等较高医疗风险，签约服务补助较低，导致家庭医生内生动力不足。如，家庭病床建床费和家庭巡诊仅5元/次·人、健康咨询3元/人、疾病健康教育1元/人，与二、三级医院同级医生相比，家庭医生年均收入相差2～3倍。加上社会地位较低，职业认同感不强，很多人不愿成为家庭医生。

二、推进签约服务的对策建议

十九大报告指出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，要解决家庭医生签约制度当前的问题，关键是对接群众需求，以强化服务体系建设为核心，紧密医保政策的衔接。

（一）提升签约服务工作内涵

一是按需设计签约项目。参照全市医疗服务价格收费标准，分类设计本地个性化服务项目。建议对个性服务包实行“打包”优惠，为签约家庭提供增值服务，条件允许的区县可以政府购买的方式，最大限度地让利给群众。实行区县收费项目市级部门备案制，加强物价监管，降低收费责任风险。同时，逐一落实签约服务项目，保证服务质量，提升家庭医生有效服务率和诚信值。

二是规范签约服务流程。建立全市家庭医生重点签约项目工作指南和过程规范，科学指导基层开展家庭病床、家庭护理等服务项目。出台签约机构与二、三级医院转诊具体操作规程，明确转诊条件，引导机构有序转诊。指导基层优化资源整合，融合公卫、全科、专科诊疗等科目，设置诸如“儿科-儿保（口腔、眼科）-计免-中医”“全科-门特-慢病管理—中医”等流程，创新精细化服务模式。在基层医疗机构建立签约服务窗口，开设签约服务“一站式”绿色通道，提高签约服务便利度。

三是优化签约服务资源配置。引导、鼓励新增和存量的优质医疗服务资源优先向基层配置，促使优质医疗资源下沉。建立市级医疗机构“号源池”,将一定比例的市级医疗机构“号源”提前对家庭医生开放，让签约家庭优先预约挂号转诊，增强家庭医生和签约服务的吸引力。

四是加大政策宣传力度。广泛发动和深度宣传，重点宣传签约服务政策、项目、实惠和利好信息，让签约家庭知情、自愿、参与。善于采用“身边人讲身边事”的宣传方式，促进签约服务效应宣传，切实做到“签约一个、带动一群、影响一片”，不断提高家庭医生签约服务知晓率和参与率。

（二）强化签约服务供给体系建设

一是加强家庭医生服务能力建设。加大全科医生培养力度，与高校联合定向招生、定向就业，扩大全科医生培养数量和规格。加强对现有家庭医生的规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育。建立健全人才引进和流动机制，完善医师多点执业制度，安排二三级医院专家下沉基层，提升签约机构服务能力。鼓励三级医院退休医师担任家庭医生，规范引导具有资质的社会办医参与签约服务，充实家庭医生供给力量。

二是改善签约机构执业环境。修订出台全市医疗机构标准化建设规范，提高基层医疗机构设备设施配备标准，配足配优医疗设备设施。适当放宽药品目录对基层医疗机构开放的范围和规格，特别是增加治疗慢性病、重性精神病、妇产科、儿科等药品目录，为签约家庭看病拿药提供便利。市卫生计生、市物价等部门共同研究制定“两票制”后基层药品采购配送方案，保障基层医疗机构的药品正常采购渠道。

三是加强签约服务技术支撑。加快建设全市家庭医生签约服务信息系统，为家庭和医生、医院搭建便捷的信息交换平台。整合12320健康服务平台，以慢性病为突破口，推广应用互联网+可穿戴设备，加强签约家庭和家庭医生交互式体验和管理。紧密医联体资源共享，扩大远程诊断、远程会诊、远程影像检查覆盖面，支持签约医疗机构开展技术服务。在村社区试点建设“自助健康小屋”，增加签约家庭获得感。

四是建立医联体联动机制。制定全市医联体建设发展指导性文件，探索医联体内医疗机构在管理、技术、信息、药品、医保、人员、考核等方面的统一，以打通双向转诊通道为重点，重病上转，康复下转，实现医联体利益共享、责任共担。

（三）加快建立健全配套政策和机制

一是建立稳定的投入保障机制。建议市政府将“家庭医生签约服务”作为深化医药卫生体制改革重大公共卫生项目，建立家庭医生签约服务专项资金，重点保障签约医疗机构的基本建设、设备购置等财政支出。完善区县财政对基层医疗机构运行补助机制，建立签约服务利益导向机制，引导群众转变就医观念。

二是调整完善医保政策。探索建立医保基金，将家庭医生重点服务项目纳入医保报销范围。实施城乡居民医保基本医疗机构普通门诊费用统筹制度，拉大不同级别医疗机构间医保报销比例的差距。按门诊量正比例提高签约机构医保配额，减轻机构资金周转压力。签约机构执行最低收费和最低医药费用自付比例，签约家庭个人自付部分应坚持收费，既体现医生的技术和劳务价值，也促使居民重视与家庭医生的契约关系。

三是探索绩效制度改革。引入标化工作量法，由市卫计、医保、财政部门共同制定家庭医生签约服务标化工作量指导标准和绩效考核指标体系。重点是植入激励措施，建议年签约服务费收入不纳入绩效工资总额，基层医疗卫生机构收支结余部分可作为奖励性绩效发放，并赋予家庭医生团队人员调配权和经费分配权。可设置家庭医生岗位津贴，合理提高家庭医生收入水平，提高家庭医生的经济和社会地位，促使签约服务“签而有约”。