连续肾脏替代疗法不同剂量选择治疗重症肺炎合并急性肾损伤

谢媛 刘子梦 郑粉双 许宗明

1云南省第二人民医院（昆明 650000）；2云南省急救中心急救科（昆明 650000）

重症肺炎属于临床常见的脓毒血症之一，常合并多器官功能障碍，其中肾脏为常见易损靶器官之一［1］。调查研究显示，30%左右的重症肺炎患者存在不同程度急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），且合并AKI的患者病死率明显高于未合并AKI者［2］。因此及早采取有效治疗措施改善AKI有利于降低病死率。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是临床常用的支持治疗手段，能够通过弥散、对流和吸附等作用清除炎症介质、细胞因子、内毒素等溶质，调节血流动力学指标，达到改善肾功能的作用［3-4］。但目前临床上对于CRRT置换液的用量尚无明确标准，研究最佳剂量有利于提高资源利用率、改善预后效果。本研究即回顾性分析了重症肺炎合并AKI患者不同剂量CRRT治疗的效果，以期为优化治疗方案提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2014年6月至2016年5月云南省第二人民医院ICU收治的需行CRRT治疗的70例重症肺炎合并AKI患者纳入本研究。按照CRRT剂量不同分为观察组［100 mL/（kg·h）］39例和对照组［50 mL/（kg·h）］31例。观察组男22例，女17例，年龄为32～72岁，平均年龄为（63.37±6.02）岁，发病至入院时间2～20 h，平均（10.02±3.23）h；对照组男18例，女13例，年龄为31～72岁，平均年龄为（62.97±6.10）岁，发病至入院时间2～20 h，平均（10.05±3.19）h。两组患者的性别比例、年龄构成等资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2纳入和排除标准纳入标准：符合《重症医学》［5］中重症肺炎相关诊断标准，符合《肾脏病学（第3版）》［6］中AKI相关诊断标准；经常规血、尿检查结合临床表现确诊；符合CRRT治疗适应症；对本研究知情同意，签署同意书。排除标准：合并恶性肿瘤或其他重要脏器功能障碍者；有其他严重基础疾病者；有CRRT禁忌证者；有精神疾病或交流障碍者。

1.3方法两组患者入院后均给予常规综合治疗，包括抗生素抗感染、营养支持治疗、纠正水电解质平衡等。

对照组在此基础上给予低剂量CRRT治疗：选择股静脉留置单针双腔导管，连接费森床边血滤机（德国Muli Filtrate），血液滤过器为1.4m2的AV600S聚砜膜，模式为连续性静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），置换液采用南京军区总医院处方，剂量为25 mL/（kg·h），按照80%前稀释、20%后稀释的方法输入，血流量设定为200～250 mL/min，视患者病情微调，治疗48 h。未发现出血倾向的患者追加小剂量肝素抗凝，1.5～3 mg/h；若患者轻度出血或有明显出血倾向不进行抗凝。

观察组在此基础上给予高剂量CRRT治疗：置换液剂量改为50 mL/（kg·h），其他操作方法与对照组相同，治疗期间使用超滤率去除其他混杂因素的影响。

1.4观察指标观察两组患者治疗前及治疗后48h生命体征指标［收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（heart rate，HR）］、免疫功能指标［血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、淋巴细胞 CD4+/CD8+］、血清肌酐（SCr）水平、中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）水平及其吞噬功能变化情况，并比较治疗前后急性生理慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、序贯性脏器衰竭评价评分（the sequential organ failure assessment，SOFA）水平以及患者的转归情况。

使用全自动生化分析仪检测血清CRP、SCr水平，使用流式细胞分析仪检测淋巴细胞CD4+/CD8+水平；PMN吞噬情况采用外周血与细菌混合作用后图片染色法。

APACHE Ⅱ评分［7］：包括急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分3个维度，总评分为0～71分，评分越高表示病情越严重。

SOFA评分［8］：包括呼吸功能、凝血功能、肝功能、循环功能、神经功能以及肾脏功能等12项检测项目，总评分为16～43分，评分越高表示预后越差。

转归情况判断标准：治愈：症状体征消失，血常规恢复正常，X线胸片可见炎症消失；好转：症状体征明显改善，血常规基本恢复正常，X线胸片可见炎症基本消失。肺部阴影吸收良好：X线胸片可见阴影完全或基本吸收。

1.5统计学方法使用IBM SPSS Statistics 22统计学软件进行本研究数据分析，计量数据用表示，计数数据用百分比（%）表示，分别用t和χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后生命体征指标水平对比两组患者治疗前后SBP、DBP水平均显著升高，HR水平均显著下降，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后SBP、DBP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后生命体征指标水平对比Tab.1 Comparison of vital signs between the two groups before and after treatment ±s

表1 两组患者治疗前后生命体征指标水平对比Tab.1 Comparison of vital signs between the two groups before and after treatment ±s

注：与同组治疗前对比，△P＜0.05

分组n观察组对照组39 31 SBP（mmHg）治疗前90.84±11.47 90.75±10.96治疗后100.05±10.23△102.30±10.45△DBP（mmHg）治疗前60.05±10.41 59.92±10.08治疗后72.63±9.24△72.25±9.19△HR（次/min）治疗前113.03±12.34 112.97±11.89治疗后101.16±11.57△101.34±11.26△

2.2两组患者治疗前后血清CRP、SCr和淋巴细胞CD4+/CD8+水平对比两组患者治疗后血清CRP、SCr水平均显著下降，淋巴细胞CD4+/CD8+水平均显著升高，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后血清CRP水平显著低于对照组，淋巴细胞CD4+/CD8+水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后SCr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血清CRP、SCr和淋巴细胞CD4+/CD8+水平对比Tab.2 Comparison of serum levels of CRP，SCr and lymphocyte CD4+/CD8+before and after treatment in the two groups ±s

注：与同组治疗前对比，△P＜0.05，与对照组对比，*P＜0.05

分组观察组对照组n 39 31 CRP（mg/L）治疗前120.04±22.05 119.88±21.79治疗后91.17 ± 19.62△*107.05± 18.75△SCr（μmol/L）治疗前318.29±30.42 315.95±29.85治疗后169.22±28.15△160.08±29.11△CD4+/CD8+治疗前0.98±0.24 0.99±0.26治疗后1.66 ± 0.31△*1.42±0.30△

2.3两组患者治疗前后PMN水平及其吞噬功能指标对比两组患者治疗后PMN水平均显著降低，吞噬率和吞噬指数均显著升高，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后PMN水平显著低于对照组，吞噬率和吞噬指数均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。显微镜下观察PMN的吞噬能力发现观察组患者治疗后PMN对细菌的吞噬能力明显强于对照组，见图1。

表3 两组患者治疗前后PMN水平及其吞噬功能指标对比Tab.3 Comparison of PMN level and phagocytic function before and after treatment between the two groups ±s

表3 两组患者治疗前后PMN水平及其吞噬功能指标对比Tab.3 Comparison of PMN level and phagocytic function before and after treatment between the two groups ±s

注：与同组治疗前对比，△P＜0.05，与对照组对比，*P＜0.05

分组n观察组对照组39 31 PMN（%）治疗前87.22±9.47 87.15±9.52治疗后74.27 ± 7.69△*80.38±8.87△吞噬率（%）治疗前68.02±5.26 68.05±5.17治疗后83.36 ± 6.33△*77.25±6.20△吞噬指数治疗前4.98±0.89 5.01±0.92治疗后14.24± 1.27△*12.13± 1.05△

2.4两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分对比两组患者治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著下降，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5两组患者炎性细胞因子CRP、SCr清除率对比观察组患者CRP、SCr清除率为89.92%、84.19%显著高于对照组的79.14%、77.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6两组患者转归情况对比观察组患者病死率显著低于对照组，肺部阴影吸收良好率和4周出院率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

图1 PMN对细菌的吞噬过程Fig.1 The process of bacterial phagocytosis by PMN

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分对比Tab.4 Two groups before and after treatment in patients with APACHE Ⅱ score，SOFA score comparison ± s，分

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分对比Tab.4 Two groups before and after treatment in patients with APACHE Ⅱ score，SOFA score comparison ± s，分

注：与同组治疗前对比，△P＜0.05，与对照组对比，*P＜0.05

分组n观察组对照组39 31 APACHEⅡ评分治疗前20.33±4.62 20.42±4.58治疗后14.02± 3.53△*15.76±3.60△SOFA评分治疗前39.22±4.17 39.24±4.20治疗后18.64± 3.25△*19.91±3.44△

表5 两组患者转归情况对比Tab.5 Comparison of patient outcomes between the two groups 例（%）

临床研究指出，重症肺炎患者在感染刺激下存在血流动力学不稳定状态，主要原因为感染刺激血小板活化因子、活性氧自由基、激肽等活化导致内皮细胞受损和血管活性介质合成，从而引发血管收缩或扩张影响血流动力学稳定［9］。因此，短时间内有效清除大量液体和血液中介质是十分有必要的。但传统的血透方法容易造成低血压，而短时间内反复脱水也会造成肾缺血性损伤，加剧AKI。而CRRT则通过慢速、等渗方式逐步将水分和介质清除，对液体平衡影响较小，对炎症介质清除效果较好，有利于保持血流动力学稳定［10］。STOLZ等［11］的研究中提出CRRT治疗中置换液剂量的选择能够影响治疗效果，增加置换液剂量可能有利于提高预后效果。本研究中，行CRRT治疗的两组患者治疗后血压较治疗前均有明显改善，且治疗后血清SCr水平均显著下降，也证实了CRRT治疗在维持血流动力学稳定和有效清除血液中介质的明显效果。而两组患者治疗后SCr水平并无明显差异，分析原因主要为SCr很容易通过半透膜，低剂量时即可达到效果。

免疫功能紊乱是重症肺炎发病和进展的一个重要因素，致病菌和毒素可促使大量炎症介质产生而形成瀑布反应，从而引发全身炎症反应综合征；同时机体内源性抗炎症介质也会大量释放，引发代偿性抗炎症反应综合征［12］。PRINA等［13］的研究中对重症肺炎合并急性肾损伤行CRRT治疗的不同置换液剂量的预后效果进行了对比，提示高剂量置换液在调节机体免疫功能方面更具临床优势。CRP和CD4+/CD8+是反映机体免疫功能的常用指标，也是反映重症肺炎炎症状态的重要指标。本研究中重症肺炎合并AKI患者存在血清CRP水平异常升高、淋巴细胞CD4+/CD8+水平异常下降，也证实了免疫紊乱的存在。观察组患者治疗后血清CRP水平显著低于对照组，淋巴细胞CD4+/CD8+水平显著高于对照组，则表示高剂量CRRT在改善患者重症肺炎方面效果更加明显。

PMN也是机体的重要免疫细胞，其在健康状态下在组织中分布较少，严重感染是会被过度激活，其对细菌的吞噬功能发生明显障碍［14-15］。本研究中重症肺炎合并AKI患者治疗前吞噬率和吞噬指数均处于较低水平，与上述研究相符。两组患者治疗后PMN吞噬率和吞噬指数均显著升高，观察组患者治疗后PMN吞噬率和吞噬指数均显著高于对照组，提示CRRT治疗能够有效改善PMN的吞噬功能，且剂量越大改善效果越明显。另外，APACHEⅡ评分与SOFA评分是评估患者病情的常用量表，本研究中观察组患者治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著低于对照组，证实高剂量CRRT在改善患者临床症状方面更具临床优势。

总之，高剂量CRRT治疗重症肺炎合并AKI效果显著优于低剂量，在清除肌酐、改善免疫功能、增强PMN吞噬功能和改善临床症状方面优势明显。