SA和RBM表面处理对种植体周软硬组织的影响

刘双喜 徐淑兰 王彬娉 陈灼庚 郑志平

1中南大学湘雅医学院附属海口医院·海南省口腔医学中心口腔种植科（海口 570208）；2南方医科大学口腔医院口腔种植中心（广州 510280）

目前牙列缺损或缺失的修复方法主要有固定牙、活动义齿及种植牙修复等［1-3］，各种修复方式均有其适应证及禁忌证，优缺点也不尽相同。而种植修复因美观、舒适、稳固、不损害邻牙等显著优点而被称为“人类的第三副牙齿”，随着种植技术的快速发展以及种植修复成功率极大的提高，使得种植修复成为牙列缺损或缺失的首选方案［4-5］。然而目前种植系统颇多，不同的种植系统中的表面处理、结构设计、修复方式等均有较大差异［6-7］。因此，在临床上该如何选择合适的种植体以获得较好的效果仍是口腔种植医师需要面对的问题。本研究通过颌面影像学及临床指标检查，测量分析喷砂酸蚀（sand blast and acidetching，SA）和可吸收研磨介质（resorbable blast media，RBM）表面处理的种植体在植入后对周围软、硬组织的影响，为今后临床中种植体的选择提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1资料及分组收集2013年1月至2014年6月因后牙缺失于中南大学湘雅医学院附属海口医院海南省口腔医学中心接受种植修复治疗的患者62例纳入本次研究。其中男29例，女33例，年龄为21～69岁，平均（45±17.5）岁。按照种植体类型将患牙随机分为2组：Dentis组（RBM组）、和Osstem TSⅢ组（SA组）各50枚。

纳入标准：上下颌前磨牙或磨牙缺失，采用种植单冠修复；（1）患者口腔卫生良好或得到有效控制的牙周炎，且处于稳定期；（2）不吸烟；（3）手术前锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）片显示缺牙区骨组织愈合良好；（4）种植牙位骨密度分类为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类骨。

排除标准：（1）影响口腔种植的全身系统性疾病，包括未得到有效控制的糖尿病、高血压及其他内分泌系统性疾病等；（2）妊娠者；（3）术区有肿瘤、骨质病变及颌面部放疗者；（4）患有夜磨牙症或紧咬牙者；（5）有心肌梗死病史，且装有心脏起搏器者；（6）口腔卫生极差，且自我维护意识差者。

1.2材料和仪器登特斯种植系统（Dentis，韩国），奥齿泰种植系统（Osstem，韩国），CBCT（New-Tom，意大利）。

1.3手术方法术前常规拍摄CBCT进行检查，设计治疗方案，术前均进行牙周洁治，给予口腔卫生宣教。术前30 min给予头孢羟安苄片（0.5 g）；复方氯己定含漱液含漱2 min，常规消毒、铺巾，斯康杜尼（盐酸甲哌卡因20.00 mg/mL，肾上腺素0.01 mg/mL）行局部浸润麻醉，于牙槽嵴顶稍偏舌（腭）侧作切口，切透黏骨膜，翻全厚瓣；球钻修整牙槽骨并定点，先锋钻定方向并按种植系统标准要求逐级备洞，最终植入合适直径与长度的种植体，严密缝合黏骨膜瓣。术后常规口服抗生素3 d，氯己定漱口水含漱1周，常嘱注意维护口腔卫生，7～10 d后复诊拆缝线。术后约3～6个月行全口硅橡胶取模、比色，设计修复体形态及上下颌咬合关系，义齿加工中心按照规范的标准化程序进行最终种植单冠修复体的制作，冠边缘位于龈下1 mm以内，复诊戴牙时调合抛光后光固化树脂粘结剂粘结。

1.4评价方法

1.4.1种植体颈部周围骨组织变化测量分别于术后当天、修复第1年及3年行CBCT检查，观察种植体周围骨量情况。每次的CBCT图像均以种植体的横切面为基准，绿色切线平行于牙槽骨的长轴并通过种植体的中心得到种植体矢状面图像，红色切线垂直于牙槽骨并通过种植体的中心得到种植体冠状面图像最终三维显示种植体的近中、远中、颊侧及舌侧的牙槽骨（如图1）。利用图像处理软件Image Pro Plus 6.0测量种植体底部到牙冠近中、远中、颊侧及舌侧牙槽嵴顶的距离，通过与术后当天的基准数据进行比较，得出近中、远中、颊侧及舌侧骨吸收量的平均值［8］。数据测量由同一名资深医生完成，反复测量3次，取平均值，数值精确到0.01 mm。

1.4.2种植体周围软组织测量种植冠修复后1年和3年测量记录改良龈沟出血指数（modified sulcus bleeding index，mSBI）、改良菌斑指数（modified plaque index，mPLI）、附着龈减少量和探诊深度（probing depth，PD）［9-10］。mSBI：用约 20 g的力控制塑料探针沿种植体龈缘探诊，记分标准：0=无出血；1=有分散出血；2=牙龈沟内有线状出血；3=重度自发性出血。mPLI：记分标准：0=无菌斑；1=用塑料探针尖轻划种植冠表面可看到菌斑；2=肉眼可直接发现菌斑；3=有大量菌斑出现。PD：采用刻度牙周探针，以0.25 N力量平行于种植体长轴对种植体周围龈沟的近中唇（颊）、近中舌（腭）、唇（颊）侧正中、舌（腭）正中、远中唇（颊）、远中舌（腭）6个位点进行探诊，并记录数据，求平均值作为PD值。附着龈减少量：测量方法如下：（1）术后当天测量愈合基台唇（颊）侧龈缘中点至膜龈联合的垂直距离或种植部位近远中邻牙唇（颊）侧龈缘中点连线至膜龈联合的垂直距离，以此为基准线。（2）测量修复后1年和3年种植牙冠唇（颊）侧龈缘中点至膜龈联合的垂直距离。修复后1年和3年所测值与基准线值之差，为附着龈减少量。

1.5统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析，以表示测定结果。两组间比较采用两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 Osstem TSⅢ种植体植入后当天、修复后第1年、修复后第3年CBCT显示的骨吸收情况Fig.1 The bone resorption displayed by CBCT after Osstem TSⅢ implant placement，the first year after restoration and the third year after restoration

62例患者共植入100枚种植体，其中Dentis组（RBM组）和Osstem TSⅢ组（SA组）种植体各50枚，所有种植体皆符合1986年Albrektsson和Zarb等提出的种植体成功标准：（1）临床检查单个的种植体无动度；（2）放射学检查：X线片上种植体周围无透射区；（3）种植体功能负荷1年后，垂直方向的骨吸收＜0.2 mm/年；（4）种植后无持续性和（或）不可逆的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常及神经管损伤等；（5）按上述标准5年成功率＞85%，10年成功率＞80%。

2.1种植体颈部周围骨组织吸收情况种植冠修复后第1、3年颈部周围骨吸收情况见表1。两组在第3年时边缘骨吸收量均明显大于第1年。两个时间点可发现，在近中、远中、颊侧、舌侧骨吸收中，SA组与RBM组相比，颈部骨吸收量差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组种植体周颈部骨吸收量Tab.1 The amount of bone resorption around impalnts in two groups ± s，mm

表1 两组种植体周颈部骨吸收量Tab.1 The amount of bone resorption around impalnts in two groups ± s，mm

注：种植冠修复后第1年SA组与RBM组相比，*P＜0.05；种植冠修复后第3年SA组与RBM组相比，*P＜0.05

种植系统RBM组SA组1年3年近中0.72±0.19 0.58±0.18*远中0.73±0.18 0.60±0.19*颊侧0.74±0.28 0.60±0.21*舌侧0.74±0.20 0.64±0.19*近中1.06±0.20 0.79±0.16*远中1.00±0.23 0.78±0.19*颊侧1.01±0.29 0.78±0.26*舌侧1.02±0.24 0.80±0.20*

2.2改良龈沟出血指数修复后第1年和3年时，RBM组和SA组种植体改良龈沟出血指数情况见表2，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3改良菌斑指数RBM组和SA组种植体第1年和3年时改良菌斑指数情况见表2，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4附着龈宽度变化RBM组和SA组种植体修复后第1年和3年时，种植体周围附着龈宽度变化情况见表3，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5探诊深度修复后第1年及第3年时，RBM组和SA组种植体周围探诊深度情况见表4，在1年和3年时，RBM组种植体周围探诊深度大于SA组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

种植体周围组织主要包括骨组织和软组织，两者均是种植体的成功的关键因素［11-12］，骨组织的稳定及其与种植体直接良好的骨结合是种植体行使修复功能的基础，而软组织的稳定则可避免种植体周围细菌的侵入，减少咀嚼过程的机械创伤，从而减少种植体周围疾病的发生。

表2 两组种植体的mSBI、mPLI指数Tab.2 The modified sulcus bleeding index and modified plaque index of implants in two groups±s

表2 两组种植体的mSBI、mPLI指数Tab.2 The modified sulcus bleeding index and modified plaque index of implants in two groups±s

注：种植冠修复后第1年和第3年SA组与RBM组相比，均P＞0.05

种植系统RBM组SA组1年mSBI 1.01±0.51 0.98±0.56 mPLI 1.08±0.63 1.04±0.64 3年mSBI 1.20±0.47 1.18±0.49 mPLI 1.44±0.50 1.36±0.48

表3 两组种植体周附着龈减少量Tab.3 The amount of attachment gingival reduction of implants in two groups ± s，mm

表3 两组种植体周附着龈减少量Tab.3 The amount of attachment gingival reduction of implants in two groups ± s，mm

注：与RBM组相比，*P＜0.05

种植系统RBM组SA组1年1.05±0.31 0.84±0.20*3年1.33±0.34 1.11±0.21*

表4 两组种植体的探诊深度Tab.4 The probing depth of the implants in two groups（n=100） ± s，mm

表4 两组种植体的探诊深度Tab.4 The probing depth of the implants in two groups（n=100） ± s，mm

注：种植冠修复后第1年和第3年SA组与RBM组相比，*P＜0.05

种植系统RBM组SA组1年3.44±0.22 2.97±0.23*3年4.08±0.26 3.47±0.30*

种植体周围骨组织的稳定性主要体现在种植体-骨组织的结合程度以及周围骨组织吸收情况［13-14］。本研究探讨不同的种植体的表面处理方式是否影响种植体周围骨组织的吸收以及软组织变化。选取了可吸收喷砂介质（resorbable blast media，RBM）对种植体表面进行处理，表面粗糙度为1.5～1.8 μm，另外一组为氧化铝喷砂酸蚀（sand blast and acidetching，SA）表面处理，表面粗糙度为2.5～3.0 μm。本研究中的种植体为喷砂和喷砂酸蚀表面处理技术，属于非涂层法。

大多数学者研究种植体边缘骨吸收时，主要评价其近远中骨吸收，且多采用根尖片或曲面体层摄影片等二维拍片技术评价［15-16］。本研究应用CBCT，测量种植体在近远中及颊舌侧的中心，测量其周围骨边缘的吸收量，与二维影像相比，可避免每次拍摄X线体位及距离不同，减少影像失真，避免了影像重叠而导致的测量误差，同时准确反映种植体颊侧和舌侧的骨组织情况。本研究发现RBM表面处理的植体四周边缘骨组织吸收量明显多于SA组种植体，作者推测种植体表面的处理不同，其表面对成骨细胞的促进作用亦不同，粗糙种植体表面可明显增加其与骨结合表面积，同时粗糙可促进成骨细胞的黏附、增殖、分化以及细胞外基质的形成和矿化等一系列生物学过程，从而促进骨结合与骨生成［17-18］。文中RBM组种植体粗糙度约为1.5～1.8 μm，明显小于SA组种植系统（2.5～3.0 μm），研究发现种植体表面为微粗糙范围内时，随着粗糙度增大，促进成骨细胞的生物学行为明显增强，而SA组种植系统粗糙度为2.5～3.0 μm，更为接近成骨细胞大小，使得其种植体表面促成骨能力较强，进而使得其周围骨吸收相对减少较少［19］。同时SA表面处理技术中的酸蚀处理能增加种植体表面亲水性能，协同促进成骨细胞的黏附、增殖和分化。

种植体骨结合的长期稳定与其周围软组织愈合息息相关，种植体穿龈部分的软组织良好的愈合与稳定是隔绝口腔环境与骨组织的重要条件［20］。既往主要考虑如何获得及加快骨结合，从而减少种植修复过程的时间。而现今发现种植体周围软组织良好的愈合且保持良好的状态对种植体周围骨组织的稳定起着重要作用。与天然牙周围软组织类似，种植体周围上皮组织中也包括种植体周围龈沟上皮、结合上皮以及口腔龈上皮，且上皮与结缔组织和种植体表面之间均存在基板样结构和半桥粒结合［21］。其中种植体周围结合上皮附着于种植体表面，因此又称为上皮附着，在无炎症情况，上皮附着位置稳定，止于牙槽嵴顶冠方约1 mm处，将口腔外环境与种植体周围内环境隔离，可防止组织损伤和细胞的外源性致炎因子，如菌斑、毒素等侵入，然而如若种植体周围软组织缺少牙周韧带，细菌则容易侵入而引发牙槽骨的吸收。

本研究结果显示RBM组种植体和SA组种植体的mSBI和mPLI指数无统计学差异，并且均显示出口腔卫生较佳。主要原因是作者术前均行常规检查，排除禁忌症，常规行牙周基础治疗，同时术前及术后每次复诊均加强口腔卫生宣教，而3年后的mSBI和mPLI指数均高于1年后，其原因可能是种植体周围骨不断吸收，使得病原微生物容易侵入其周围。1年后和3年后时，RBM组种植体周围的附着龈减少量明显高于SA组种植体，其原因可能是种植体周围骨吸收，其软组织因失去支持而减少，再则在种植修复整个过程中，如切开翻瓣，取模，转移基台戴入等均可导致附着龈丧失，天然牙缺失后，附着龈因缺乏天然牙的刺激而退缩加快，即使进行了种植牙修复。两组种植体周围的探诊深度3年后时均高于1年后，且两个时间点中RBM组种植体周围探诊深度均明显大于SA组，有研究发现随着骨组织的吸收，种植体周围的探诊深度不断增大，使得病原微生物容易侵入其周围，致使软组织发生炎症反应，从而破坏软组织与种植体之间的结合使得探诊深度加深［22］。种植体周围的软硬组织相互影响，密切相关，而患者保持良好的口腔卫生极其重要，因此要确保患者有意识并行有效的自我口腔维护。这可使种植体周围软组织保持健康状态，进而使得其周围骨组织较为稳定。

综上所述，种植体表面处理对种植体周围软硬组织有着较大影响，SA表面处理能更有利于种植体周围骨组织与软的组织的健康及稳定，可明显减少种植体周围的骨吸收，因此，从种植修复远期效果的角度出发，SA表面处理可提高种植体的成功率，提高患者对的治疗效果满意度。但本研究仍存在一定的局限性，未对种植体的顶部设计、自攻螺纹机械设计、基台连接方式、内连接锥度等进行考量及研究，而随访时间最长是3年，因此，下一步需要更深层次多因素的研究与更长时间的随访观察。