侧角度照射技术结合三维超声成像在胎儿腭完整显示的应用价值＊

方洁莹

(广东省佛山市第一人民医院超声诊疗中心，佛山 528000)

现今医学产前超声对腭裂患儿预后的预测越来越受重视，不合并唇裂的腭裂，尤其是单纯软腭裂是目前超声诊断的难点[1]。基于二维超声及三维超声在胎儿腭裂检出的不足，有学者提出，应用侧角度照射技术对胎儿腭进行容积采集，经三维重建处理成像的新观点[2]。本研究中，我们对孕24周～28周进行系统筛查的孕妇，进行侧角度照射技术与三维超声成像技术联合应用诊断胎儿唇腭部，并与常规诊断方法进行对比，探讨侧角度照射技术结合三维超声成像在胎儿腭完整显示中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月-2017年6月到我科进行胎儿超声系统筛查的孕24-28周孕妇，抽选其中208例为此次研究对象，孕妇年龄21-42岁，平均（26.8±3.7）岁，平均孕周（25.8±1.6）周。 所有入选对象为末次月经清楚并经超声确定孕龄及单胎的孕妇。取得所有孕妇知情同意后，运用双盲法，对研究对象进行分组，分为标准组与侧角度照射组各104例进行胎儿超声系统筛查，两组在一般资料方面比较（P＞0.05），具有可比性。另选取11例胎儿腭裂阳性案例（后经引产或产后证实）分别进行常规照射角度与侧角度照射胎儿超声筛查，并进行对比。

1.2 研究方法 使用仪器：GE voluson E8超声诊断仪，腹部容积探头，频率4～8MHz，图像后处理应用4D view分析软件。胎儿胎位要求：任何能获得标准正中矢状面的仰卧位、侧卧位。标准组：从业产前超声诊断工作5年以上资深医生，运用常规照射角度，经过三维重建得出的检查结果；侧角度照射组：超声医师与一名助手，对同一研究对象运用侧角度照射，经过三维重建得出的检查结果。操作者熟练掌握侧角度照射技术，即声束与继发腭成45°，鼻骨、上颌骨及下颌骨的三条声影随之向头顶侧偏移45°，继发腭矢状面为一弓形向上的强回声。启动三维容积采集模式，储存数据，进行TUI、Sectional Planes、自由解剖成像等处理，根据感兴趣区域进行取样分析，对胎儿腭是否存在腭裂以及腭裂分型、累及范围作出诊断。

1.3 观察指标 统计胎儿腭不同部分的显示率，根据采集到的数据，制定“侧角度照射技术结合三维超声成像技术”胎儿腭的结构显示图像质量，分为3级，A级：原发腭、继发腭均可显示；B级：只显示原发腭；C级：原发腭、继发腭中的硬腭部分可显示，软腭不能显示[3]。另统计胎儿腭裂的产前检出率以及各分型的检出率。腭裂分型：不完全型腭裂（硬腭裂，继发腭裂，软腭裂），完全性腭裂（硬腭、继发腭、软腭同时裂）

1.4 统计学处理 用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用（n/%）表示，率的比较采用卡方χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿腭不同部分的显示率 所有研究对象均在30min内完成检查，侧角度照射组104例胎儿，胎儿腭的结构显示图像质量分级：A级96例（92.3%），B级 0例，C级 8例（7.7%）；标准组 104例胎儿，胎儿腭的结构显示图像质量分级：A级8例（7.7%），B 级 89例（85.6%），C 级 7例（6.7%）。两组比较，侧角度照射组的原发腭、继发腭大部分均可显示，而标准组则大部分只显示原发腭，侧角度照射组胎儿腭的结构显示图像质量显著高于标准组，两组 A 级比较（χ2=148.92，P＜0.01）；见表 1。

2.2 胎儿腭裂的产前检出率以及各分型的检出率将11例胎儿腭裂阳性案例，各行一次常规照射角度与侧角度照射，进行对比。结果显示，侧角度照射显示：其中硬腭裂5例、继发腭裂3例、软腭裂1例、完全性腭裂2例。常规照射角度则显示为：硬腭裂5例，继发腭裂1例。后经引产或产后证实，侧角度照射能正确分析出胎儿腭裂畸形并准确诊断唇腭裂的类型，且正常胎儿无一例分析出假阳性。侧角度照射胎儿腭裂的检出率为100%（11/11），常规照射角度检出率为 64.6%（7/11），两两比较，侧角度照射明显优于常规照射角度（χ2=5.14，P＜0.05）。

表1 两组胎儿腭不同部分的显示情况[n(%)]

图 1、2、3均为同一个胎儿的不同角度成像图，图1、2是其他角度切面成像图，图1可显示硬腭裂，图2为软腭不能显示的图像；图3为应用侧角度后加三维成像，完美地显示出软腭缺失的部分。图4为其他角度切面下正常胎儿的图像，图5为应用侧角度加三维成像显示的正常胎儿的图像，硬腭、继发腭都非常清晰显示。两种角度相比较，侧角度照射明显更为清晰完整地显示出胎儿腭的情况，显著优于常规照射角度。

图1 常规角度切面-硬腭裂

图2 常规角度切面-软腭不能显示

图3 侧角度加三维成像-完美显示软腭缺失的部分

图4 常规角度-正常胎儿图像

图5 侧角度加三维成像-正常胎儿图像

3 讨论

超声无创、准确、安全、有效、方便的优势早已广泛应用于产前诊断。二维超声是目前诊断胎儿唇腭部的常规方法，胎儿腭部前方牙槽突声影遮挡，正常情况下二维超声常规切面难以观察胎儿腭，腭裂诊断困难，根据腭胚胎发育的特点，即使原发腭融合完全，也可以发生继发腭的融合不全，形成继发腭的腭裂畸形[3]。有学者提出特殊切面，如经颌下三角、下颌或下唇、梨状孔、和面颊探查，避开牙槽骨声影，能较好的显示腭部回声，但特殊切面的获得对胎儿体位要求高，且不同学者报道的显示率差别很大，标准切面不规范，上述切面能否作为胎儿腭裂畸形筛查标准切面尚具争议[4]。有文献报道，二维超声在唇裂的检出率只达20%～30%，而腭裂，包括硬腭、软腭裂难以发现[5]。三维超声技术的不断进步，完全可以解决二维超声单一局限的缺点，从多角度、多断面观察胎儿腭的结构，并能快速处理采集图像，节省检查时间。有文献报道，应用三维超声成像技术检出胎儿腭裂，特异性约84%～95%，敏感性约33%～63%，低敏感度的原因包括有：胎位、羊水过少、胎儿肢体遮挡、胎动频繁影响图像采集质量、孕妇腹壁过厚、孕妇腹壁瘢痕等[6]。基于二维超声及三维超声在胎儿腭裂检出的不足，有学者提出，应用侧角度照射技术对胎儿腭进行容积采集，经三维重建处理成像的新观点[7，8]，解决现今二维超声及三维超声成像不足，完整、全面、直观地显示胎儿腭，尤其是继发腭结构，准确诊断唇腭裂的类型，提高单纯性软腭裂检出率。

本次研究结果显示，侧角度照射组104例的原发腭、继发腭大部分（96例，92.3%）均可显示，而标准组104例则大部分（89例，85.6%）只显示原发腭，从此可见，侧角度照射组胎儿腭的结构显示图像质量明显高于标准组P＜0.05；侧角度照射组只需通过中心点在初始平面上定位硬腭及软腭的任意部位，即可轻易重建所需切面，可对硬腭的每个部位进行任意重建，冠状面成像无论正面或是反面均效果理想，对软腭的显示也极高。对11例胎儿腭裂阳性案例分别行常规照射角度与侧角度照射结果，侧角度照射胎儿腭裂的检出率为100%明显高于常规照射角度检出率为64.6%（P＜0.05），分型结果提示，除了硬腭裂两组检出率差不多外，侧角度照射在继发腭裂、软腭裂、完全性腭裂的检出率均高于常规照射角度组。说明侧角度照射则能更清晰、完整、全面、直观地显示胎儿腭，准确诊断腭裂，提高唇腭裂的分型诊断，在继发腭裂及软腭裂的诊断上更具有优势。

综上所述，侧角度照射技术与三维超声成像技术的结合应用，弥补了二维超声切面单一局限及常规切面下三维采集成像在胎儿腭裂检出的不足，侧角度照射技术和三维超声的自由解剖成像、多层面成像、断层超声成像等相结合，能完整、全面、直观地显示胎儿腭，准确诊断腭裂，提高唇腭裂的分型诊断，进一步明确累及范围。更好辅助产前诊断中心对腭裂胎儿的预后评估，并提高临床产前诊断水平，减轻患儿父母心理、经济负担。