胫骨结节牵引术后神经损伤的伤残等级和医疗纠纷鉴定1例

程亦斌，高 东

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

1 案例

1.1 简要案情

王某，女，65岁，2016年9月12日因摔倒致右股骨粗隆间粉碎性。

骨折到当地A医院就诊，后转至上级B医院进一步治疗，发现右下肢腓总神经损伤。王某及其家属认为A医院的诊疗行为存在过错，造成其右下肢腓总神经损伤，遗留严重的后遗症，故诉至法院要求赔偿。委托人委托本院对王某的伤残等级进行法医学鉴定，并就A医院在对王某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与王某的损害后果之间是否存在因果关系，以及参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2016年9月12日，王某至A医院就诊。临床查体：右下肢屈曲、外旋、外展畸形，右下肢较健侧短缩约2 cm，右侧股骨大转子处肿胀明显，触痛明显，可及骨擦感，右髋关节活动障碍，右下肢远端血运、运动、感觉均正常。X线片示：右股骨粗隆间粉碎骨折。入院后首先在局麻下行右侧胫骨结节牵引术：患者仰卧位，先将右侧下肢置于勃朗架下，使膝关节屈曲40度，局部浸润麻醉成功后，于胫骨结节下方2.0cm，向后2.0 cm处作为进针点，应用一枚4.0 mm克氏针在进针点戳穿皮肤直达骨面，并贯穿骨骼和对侧软组织及皮肤，放置牵引弓，牵引重量为4.0kg，术中及术后患者未出现其他特殊不适。2016年9月15日，患者主诉患肢踝关节烧灼样疼痛不适，医方未予特殊处理。

2016年9月19日，王某转当地B医院就诊。临床查体：右下

肢屈曲、外旋畸形，右下肢较健侧短缩约3.0cm，右髋部肿胀明显，右足背伸及足趾背伸丧失。右小腿和右足皮肤感觉障碍。初步诊断：右股骨粗隆间骨折，右腓总神经损伤。治疗经过：于2016年9月21日行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，术后给予持续营养神经等治疗。出院医嘱：患者右腓总神经损伤，建议应用营养神经药物，必要时行手术探查。

2 法医学检验

（1）法医体格检查：自诉右小腿前外侧、右足背皮肤仍感觉麻木。右髋部外侧见手术瘢痕，右小腿近端胫骨结节前下内侧及外侧遗留瘢痕。右足呈下垂状。右踝关节及右足趾主动背伸不能（肌力2级以下）。右小腿前外侧、右足背皮肤针刺觉明显减退至消失。

（2）法医阅片：2017年4月6日本中心拍摄右大腿X线片1张示：右股骨粗隆间骨折内固定中，骨折已愈合。2017年4月6日本中心拍摄右膝部CT平扫+图像重组片1张示：右胫骨上段内可见牵引钢针遗留针道影，针道影基本位于胫骨结节下方，针道方向为自胫骨结节前外下方至胫骨内后方。

（3）实验室检查：2017年4月7日行神经肌电图检查：右侧腓总神经支配肌（包括腓骨长肌、胫前肌、踇长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均严重下降（其中腓骨长肌、胫前肌为少量MUP，踇长伸肌、趾短伸肌为偶见MUP）；右侧腓总神经远端支配肌CMAP波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低；肌电图提示：右侧腓总神经（膝部）呈完全损伤之电生理表现。

2.4 鉴定意见

王某鉴定时遗留右侧踝关节和及右足趾主动背伸不能（肌力2级以下），依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.1.7）条之规定，王某右侧腓总神经损伤后遗症已构成人体损伤九级残疾。

A医院在对王某的治疗过程中存在医疗过错行为，与王某的右侧腓总神经损伤之间存在直接因果关系，医疗过错行为属完全原因，参与程度拟为96%～100%。

3 讨论

3.1 关于不良后果及伤残等级

首先，根据王某2016年9月19日到B医院就诊时的临床症状和体征，结合鉴定时的法医学体格检查和神经肌电图检查，可以证实王某在接受A医院的胫骨结节骨牵引术后确实发生右侧腓总神经完全损伤这一不良后果。依照《人体损伤致残程度分级》标准对神经损伤者的伤残等级进行评定时，首先需要对神经损伤做出准确的定性、定位和定量判断，方能选择标准中合适条款进行评定。本例中，王某的右侧腓总神经损伤，可以选择的具体条款包括足肌瘫条款，如第5.9.1.6）条“一足大部分肌瘫（肌力3级以下）”，以及神经损伤的通用条款，如第5.9.1.7）条“四肢重要神经损伤（下肢在膝关节以上），遗留相应肌群肌力3级以下”和第5.10.1.6）“四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下”。根据相关专著[1]和文献[2]的建议，一足大部分肌瘫的原发损伤基础应同时包括腓总神经和胫神经损伤（两神经的损伤程度可以不同），而本案例中虽然各足趾背伸肌力障碍且肌力在3级以下，但只有腓总神经损伤，故不能援引第5.9.1.6）条。根据文献[2]的建议，腓总神经膝关节以上损伤，具体是指累及腓骨长肌、胫前肌等踝关节功能者。而本案例中神经肌电图检查已经证实王某的右侧腓骨长肌、胫前肌均有明确的神经损伤证据（失神经电位），因此鉴定人认为王某的右侧腓总神经损伤符合第5.9.1.7）条规定的“下肢在膝关节以上”的要求。另外，对于王某的踝关节、足趾背伸肌力的准确定量判定，根据文献[3]的报道，鉴定人认为神经肌电图提示腓骨长肌、胫前肌、踇长伸肌、趾短伸肌均可见失神经电位，募集反应均严重下降（其中腓骨长肌、胫前肌为少量MUP，踇长伸肌、趾短伸肌为偶见MUP），故认为王某的踝关节、足趾背伸肌力3级以下，是客观、真实的。最终鉴定人援引第5.9.1.7）条，评定王某的右侧腓总神经损伤后遗症构成人体损伤九级残疾。

3.2 医疗过错与因果关系的分析

胫骨结节牵引术是骨科常见的治疗措施之一，常用于肢体近段骨折（如股骨粗隆间骨折等）内固定术前的常规准备和初步复位手段，以更好地获得骨折端的复位，特别对不能耐受手术的老年骨折病人更为常用。由于胫骨结节牵引术仍属于侵入性操作，具有损伤毗邻神经（腓总神经）的可能，因此，临床医学界对胫骨结节牵引术引起的并发症亦多有报道和分析。张亦军等[4]对收治的869例行术前或治疗性胫骨结节牵引的骨折病人进行分析，发现16例病人腓总神经损伤，而下肢其它神经无损伤。文中作者对腓总神经更易在牵引过程中发生损伤的机制进行了阐述。腓总神经在膝部外侧穿越股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间后，沿腓骨头由后向前斜绕过腓骨颈，经腓骨长肌纤维弓进入腓管继续下行。由于腓总神经在小腿上端外侧位置表浅，且与周围组织紧密连接、移动性很小，因此在胫骨结节持续牵引时，处于紧张状态的肌腱组织和致密的纤维结缔组织更容易对腓总神经造成持续性卡压，从而引起损伤。对于胫骨结节骨牵引致腓总神经损伤的具体原因，张亦军认为牵引时体位不当、外固定不当时注意原因。郑照等[5]报道了4例胫骨结节牵引术后导致腓总神经损伤的具体原因，发现4例腓总神经损伤的原因均存在穿刺定位不准的不足，穿刺点选择过于偏后、偏下，距腓总神经没有足够的安全距离，从而穿刺术中容易直接损伤或术后压迫腓总神经。上述临床文献报道说明胫骨结节牵引术实施过程中，骨穿针穿刺点选择不当、直接损伤神经最为常见。对于此类案件，鉴定人认定穿刺术后是否存在腓总神经损伤较为容易，可通过穿刺当时是否立即出现神经损伤症状（如损伤当时可出现电击样异感）、穿刺后是否出现典型的神经损伤临床表现做出判断。而对医方的骨牵引针穿刺操作是否符合相应规范，较难做出判断。另外，对于腓总神经损伤的具体原因，是骨牵引针穿刺直接损伤神经还是穿刺术后持续性压迫损伤神经，如能做出准确判断，无疑鉴定意见更具说服力。笔者在下文中将对医方的诊疗行为是否存在过错、造成损害后果的具体原因予以梳理和分析，以期对今后此类案件的鉴定有一些参考价值。

根据王某在A医院就诊时的临床表现、影像学检查，该院做出的临床诊断“右股骨粗隆间骨折”成立。针对本例患者的实际情况，经治医院首先给予施行持续胫骨结节牵引术，总体上并不违反治疗原则。正如前文所述，胫骨结节牵引术虽然是骨科一种小型手术，但仍可能造成相当严重的副损伤，因此应当在术中操作和术后护理保持高度注意。首先，术中应当特别注意进针点的选择[6]，一般进针定位点在胫骨结节下2.0cm、再向后2.0cm，自外侧向内侧进针，固定针应当垂直于胫骨轴线和矢状面（图1），一方面尽量避免进针时造成腓总神经损伤，另一方面可以纠正髋关节的外旋从而避免牵引期间腓骨颈处腓总神经受到卡压。其次，在牵引过程中应当密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置（尤其是腓骨小头所处位置及是否受到压迫）及末梢血运、感觉、运动功能，一旦发现异常，及时调整。若伤肢出现异常疼痛，小腿及足背外侧感觉减痛或消失，踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因，及时解除腓总神经压迫。

图1 胫骨结节牵引进针点及固定针方向

本例中，若仅根据王某右小腿近端牵引进针遗留瘢痕的位置判断牵引操作是否符合规范，较难出具令人信服的证据。考虑到鉴定时具王某牵引术仅七个月，牵引针在胫骨内遗留的针道影可能尚存痕迹，因此鉴定人通过拍摄王某右膝部CT片来尝试发现穿刺针道影。如图2所示，鉴定中心拍摄的右膝部CT片内仍可明确显示穿刺针道影（尽管已经愈合）及其准确的位置，从而可直观的与牵引穿刺针的规范操作进行比较。据此分析，鉴定人认为A医院施行的胫骨牵引钢针针道方向存在不足，在实际牵引过程中无法起到改善伤肢外旋畸形的作用，而且伤肢在持续牵引过程中由于长时间保持外旋状，极易造成小腿近端的腓总神经遭受压迫。若神经压迫缺血时间过长，则可引起不可逆的神经损害。另外，在牵引过程中对于患肢处于外旋位、腓骨近端可以受到持续压迫，经治医院并未保持高度注意，给予相应的姿势调整以及必要的缓解压迫措施。通过上述分析，鉴定人认为A医院对王某施行的胫骨结节牵引治疗过程中未尽到相应的高度注意义务，对于可能引起的腓总神经损伤没有尽到风险预见义务和防范义务，存在医疗过错。

图2 王某右小腿（胫骨）近端针道影

根据A医院病史记载，王某在外伤首次入院时并不存在右侧腓总神经损伤的临床表现，直到伤后一周转至B医院时已表现出“右足背伸及足趾背伸丧失”等严重的右侧腓总神经损伤临床症状，说明王某的腓总神经损伤在时间上与A医院的胫骨结节牵引治疗具有高度连续性；而且正如前文所分析，A医院施行的牵引治疗存在医疗过错，具有引起腓总神经损伤的致伤基础，且牵引治疗和神经损伤在解剖部位上具有高度一致性，另外，没有证据表明存在其它明确的可以引起王某右侧腓总神经损伤的因素。当然，胫骨结节牵引术作为一种手术治疗方案，本身在治疗过程中仍有一定的导致发生神经损伤的风险。例如，在张亦军等[4]研究中，采取胫骨结节牵引术时导致腓总神经损伤的发生率为2%。最终我们认为A医院的医疗过错行为与王某的右侧腓总神经损伤之间存在直接因果关系，医疗过错行为属完全原因，参与程度拟为96%~100%左右。

本案例中，如果仅通过神经损伤时间、部位、机制与胫骨结节牵引术之间的一致性，认定医疗过错与损害后果之间的因果关系，属于一般性推测。若通过穿刺点遗留皮肤瘢痕判断，亦仅能静态的、单一的分析胫骨结节牵引时穿刺针是否损伤神经。而笔者在本案例中所采纳的可视化的影像学证据（CT显示的穿刺针针道影），能够更加全面地反映出牵引当时穿刺针的实际走行特点和牵引后的肢体位置动态特点，从而准确的发现患者腓总神经损伤的真正原因（肢体处于外旋状态而造成腓总神经持续压迫），为最终做出更加客观、公正的鉴定意见提供强有力的证据。