农村地区肺结核患者不同督导管理模式效果分析*

杨 晨，李 晨，丁松宁，苗瑞芬，王 荣

（南京市疾病预防控制中心慢性传染病防制科，江苏210003）

现代结核病控制策略（directly observedtherapy short course，DOTS）是世界卫生组织（WHO）对抗结核病的基本战略[1]，也是目前能够有效降低结核杆菌感染率，减少结核病发病率，提高治愈率的重要策略[2]。直视下服药（directly observed treatment，DOT）是DOTS策略的核心要素，可有效提升患者的服药依从性，确保结核病患者以正确的药物组合、时间及方法完成全程化疗[3]。南京市自2001年全面推行现代结核病控制策略以来，结核病控制工作取得了巨大成效。近年来随着南京市农村地区撤县划区、城郊融合、外来人口涌入以及人群隐私意识提升，直视下服药的督导工作面临诸多困难，督导效果也难以保证。因此，探索切实可行、符合农村地区现状的结核病督导管理模式，提高患者管理效果势在必行。我中心在2016年1月—2018年6月对南京农村地区结核病患者开展了新型督导模式与常规督导模式的DOTS效果对比研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2018年6月期间，新登记的现住址在南京市农村地区(六合区、化学工业园区、浦口区、江宁区、溧水区、高淳区)的初治涂阳肺结核患者。纳入标准：年龄在15岁以上，长期居住于当地，并知情同意接受督导管理。排除标准：聋哑、智力障碍、精神疾病等严重疾病者；外出打工者；无联系电话者；无家庭成员的独居者。按“结核病信息管理系统”报告顺序将患者随机纳入常规督导模式组和新型督导模式组，观察期限为患者开始抗结核化疗之日起至结束治疗之日止。

1.2 样本量计算 样本量计算公式为：

以疗程末治愈率为评价指标，p1为常规模式督导组涂阳患者治愈率，p2为新型督导模式组涂阳患者治愈率=（p1+p2）/2，Zα为 α 水平相应的标准正态差，Zβ为β水平相应的标准正态差。以湖南的某项研究[4]作为参考，p1=82%，p2=94%，α 水平为 0.05，β 水平为0.1，计算得出每组样本量为153例，考虑丢失、迁出以及其他原因的停药等，适当增加10%样本量，每组需纳入170例。

1.3 督导模式

1.3.1 常规督导模式：社区卫生服务中心医务人员担任督导员，按照该地日常工作实际情况开展督导，督导内容包括指导患者服药、复查、询问不良反应情况及健康教育。

1.3.2 新型督导模式：由家庭成员、社区卫生服务中心医务人员组成督导员，采用家庭督导、电话督导相结合的综合督导模式。适合开展家庭督导的患者，由家庭督导员每日面视患者服药并记录，社区卫生服务中心医务人员1次/2周对患者及家庭督导员面访，查看服药、复查情况、不良反应情况、核对药品数量与服药记录的一致性。不接受家庭督导的患者，由社区卫生服务中心医务人员每日电话督导，1次/2周面访。督导内容同常规医务人员督导模式。

1.3.3 家庭督导员的选择和培训：选择结核病患者的家庭成员（配偶、父母、子女等），年龄15岁以上、具备小学及以上文化，经培训后能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。培训内容包括：结核病防治基本知识，患者所用药品的名称、每次用药剂量和方法，药品常见不良反应，如有不良反应督促患者及时复诊，治疗满2个月、5个月、6个月时督促患者带晨痰和夜间痰复查。

1.4 相关定义 总体服药率：所有患者实际服药次数与应服药次数的比值。规则治疗：全疗程患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数90%以上。规则治疗率为规则治疗的患者数与患者总数的比值。按时查痰：肺结核患者在治疗满2、5、6个月时各查痰1次（提前或推迟一周内进行查痰均视为按时查痰）。按时查痰率为按时查痰的患者数与患者总

数的比值。治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。治愈率是治愈患者数与患者总数的比值。

1.5 质量控制 课题组对各级参与人员统一培训，设市、区、二级质控，每月抽查患者实际服药情况与纸质记录的一致性、核实真实性、完整性。资料收集完成后由质控员复核，符合率达到95%以上。

1.6 统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，分类变量采用频数（百分比）描述，两组间管理指标的差异比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。用秩和比法（RSR）对常规医务人员督导、家庭督导、医务人员电话督导3种模式进行综合评价。公式，n：评价对象数；m：评价指标数；i=1，2，…，n；j=1，2 ，…，m；Rij：第 i行第 j列元数的秩。

2 结 果

2.1 基本情况 本研究最终纳入研究对象345例，常规督导模式组171例，新型督导模式组174例，均为初治涂阳患者。常规督导模式组中男性117例，女性 54例，年龄 16～82岁，平均 42.26±15.09岁；新型督导模式组中男性123例，女性51例，年龄17～80岁，平均41.71±15.43岁。两组人群在性别、年龄、学历、职业、疾病严重程度以及治疗等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 研究对象基本情况 例

常规督导模式组中医务人员对患者的督导频率以 1 次/月为主，占 72.51%（124/171），2 次/月占23.39%（40/171），1 次/周、2～3次/周、1 次/日分别占 2.92%，0.58%，0.58%。新型督导模式组中家庭督导154例（88.51%），医务人员电话督导20例（11.49%），督导频率均为1次/日。

2.2 管理效果比较 总体服药率新型督导模式组98.43%，常规督导模式组96.33%，两组差异有统计学意义（χ2=284.183，P＜0.05）；痰菌阴转率新型督导模式组2月末98.85%，常规督导模式组94.74%,两组差异有统计学意义（χ2=4.728，P＜0.05）；规则治疗率新型督导模式组96.00%，常规督导模式组87.72%，两组差异有统计学意义（χ2=7.886，P＜0.05）；按时查痰率新型督导模式组78.16%，常规督导模式组69.01%，两组差异无统计学意义（χ2=3.722，P＞0.05）；治愈率新型督导模式组96.00%，常规督导模式组90.06%，两组差异有统计学意义（χ2=4.067，P＜0.05）；不良反应发生率新型督导模式组5.75%，常规督导模式组12.28%，两组差异有统计学意义（χ2=4.502，P＜0.05）。见表 2。

2.3 综合评价 采用秩和比法对常规医务人员督导、家庭督导、医务人员电话督导的效果进行综合评价。秩和比（RSR）值分别为：医务人员电话督导0.87、家庭督导员督导0.80、医务人员常规督导0.33，医务人员电话督导模式效果最好。见表3。

表2 不同督导模式管理效果比较 例（%）

表3 3种肺结核患者指标值及RSR计算 %

3 讨 论

尽管医务人员直视下服药（DOT）是最好的患者管理方式[5]，但在农村地区，社区卫生服务半径大，患者居住分散，医疗资源有限，严格落实DOT难度较大。本研究显示在常规督导模式下，南京市农村地区医务人员对肺结核患者的督导频率在每月1～2次的占95%以上，这离《中国结核病防治规划实施工作指南》患者督导要求有一定差距，因此有必要根据当地实际情况，扩展督导形式，提高督导质量。近年已有较多研究尝试在医务人员指导下开展家庭成员督导或医务人员电话、短信督导，并取得了满意的成果[4，6-9]。

新型综合督导模式是基于当地卫生服务可及性以及患者情况的基础上，在家庭督导和电话督导中自由选择的督导模式。本研究显示，新型综合督导模式可获得比常规督导模式更好的效果。2月末痰菌转阴率是评价肺结核化疗效果的主要指标之一[10]，该指标阳性患者预示治疗失败的危险性更高[11]。本研究显示新型督导模式下，2月末痰菌阴转率高于常规督导模式组，差异有统计学意义（P＜0.05）；以总体服药率、规则服药率作为衡量患者服药依从性的关键指标，新型综合督导模式组总体服药率为98.43%、规则治疗率为95.98%，显著高于常规督导模式组的96.33%和87.72%，表明新型督导模式可有效提高患者的服药依从性，减少漏服的机率；从结局指标上看，新型督导模式治愈率高、不良反应发生率低，与常规督导组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；新型督导模式组按时查痰率高于常规督导模式组，但差异无统计学意义（P=0.054），这可能与样本量较少有关；综合各项指标，新型督导模式在提高患者服药依从性、提高治疗效果上均优于常规督导模式。

综合比较显示，新型督导模式中的两种方式效果均优于常规督导模式，且以医务人员电话督导模式效果最好。家庭督导员与患者有亲密的情感联系，不仅可以督促患者规则服药、及时复查,还可从膳食调理、情感支持上给予呵护，有助于患者提高治疗依从性和生存质量[12]。医务人员比家庭督导员专业性更强，每日电话督导可及时了解患者病情变化，能针对患者情况给予专业的指导意见、或开展针对性的健康教育，促进治疗良性转归。

新型督导模式中，88.51%的患者选择家庭督导，可见由于健康教育的广泛宣传，在医务人员不足的情况下，家庭督导员在新型督导模式中所起的作用不可忽视。对于不接受家庭督导的患者，医务人员采取每日电话督导的形式，及时了解患者的服药、不良反应等状况，发现情况及时处理。两种方式均能显著提高督导频率，可操作性强，患者容易接受。既往研究证明，增加督导访视频次可有效提高患者的治疗依从性，依从性的高低对结核病的治疗质量产生关键性的影响[13-14]，与本研究结果一致。

综上所述，新型综合督导模式既能减轻社区医务人员的工作负担，又能满足结核病患者治疗的需要，在提高患者治疗依从性和治疗效果等方面均有较好的效果，可为当前农村地区DOTS策略的执行提供参考。