新活素治疗急性失代偿性心力衰竭效果观察

邱晓燕，秦 艳，韩忠源，史多慈

（南通市第二人民医院心内科，江苏226006）

急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是一组以神经内分泌因子激活和血流动力分布异常为特征的临床综合征，涉及的疾病较为广泛，近年来广受关注。ADHF多发生在有心脏基础疾病的患者，在慢性心力衰竭基础上出现急性失代偿，但也可以发生在既往无心脏病的患者，是各种病因导致的心脏疾病的终末期表现，严重威胁患者的生命，病死率很高。尽管过去20年心力衰竭治疗取得很大的进步，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻断剂的使用以及心脏再同步化手术的开展等，然而ADHF高死亡率并未得以改善[1-3]。近年来发现一些新的肽类细胞因子如脑钠肽（BNP）和心钠肽（ANP）等参与心力衰竭的发生与发展[4-6]。随着研究的进展，目前治疗心力衰竭的新药-新活素已经问世，给心力衰竭患者带来新的曙光。新活素是一种冻干重组人脑利尿钠肽（rhBNP），可迅速、有效缓解急性心力衰竭患者的临床症状，改善血流动力学，而且不激活神经内分泌系统，甚至能减轻其对心脏的毒性作用，从而降低患者的病死率和再住院率。2001年rhBNP在美国上市，被批准用于急性失代偿性心力衰竭的治疗[7]，2005年ESC修订成人慢性心竭（CHF）诊治指南也将其列入[8]。本研究选择2016年1月—2018年3月在我科住院的ADHF患者80例，与常规抗心衰治疗对照，观察新活素的疗效，评估其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ADHF患者80例，随机分为观察组和对照组各40例。观察组中男性13例，女性27例；年龄 53～97 岁，平均 77.70±9.71 岁；基础疾病：冠心病27例，扩张型心肌病5例，高血压病7例，风湿性心脏病1例；按照纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准：Ⅲ级23例，Ⅳ级17例；服用ACEI或ARB 29例，β受体阻滞剂35例，醛固酮拮抗剂37例。对照组中男性15例，女性25例；年龄53～95岁，平均77.18±10.49岁；基础疾病：冠心病25例，扩张型心肌病6例；高血压病8例；风湿性心脏病1例；NYHA心功能分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级15例；服用ACEI或ARB 30例，β受体阻滞剂33例，醛固酮拮抗剂36例。两组患者在性别、年龄、心功能分级以及基础疾病方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄大于 18岁；（2）NYHA心功能分级≥Ⅲ级；（3）需要接受静脉药物治疗。排除标准：（1）对rhBNP中任何一种成分过敏者；（2）有心源性休克或收缩压＜90 mmHg，以及任何静脉扩张剂禁忌者；（3）严重的主动脉瓣狭窄，限制性或阻塞性心肌病，缩窄性心包炎等；（4）严重肝、肾功能不全。

1.2 治疗方法 对照组患者入院后均立即给予常规抗心衰治疗，包括吸氧、控制钠盐饮食、卧床休息，应用洋地黄类药物、利尿剂、ACEI或ARB、血管扩张剂，治疗原发病，积极控制感染，纠正电解质紊乱等。观察组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用新活素，首先给予1.5～2 μg/kg负荷剂量，静脉泵注3分钟，随后以维持剂量0.0075～0.01 μg/（kg·min）连续静脉泵注72小时。

1.3 观察指标 于治疗前和治疗后1周观察如下指标：（1）临床疗效：临床症状及体征改善或消失，心功能水平改善2级或以上为显效；临床症状、体征减轻，心功能水平改善1级为有效；临床症状、体征无明显好转甚至加重或死亡，心功能水平无明显改善甚至加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）血浆BNP水平：患者于清晨至少空腹10小时，采集外周静脉血2 mL，采用ELISA法测定血浆BNP浓度，试剂盒购自美国MARKETINC公司。（3）左心射血分数（LVEF）：应用德国西门子公司SEQUOIA/512心脏彩色多普勒超声仪测定。（4）出院后随访3个月，观察患者再入院率和死亡率。（5）不良反应。

1.4 统计学处理 采用Excel软件建立数据库，SPSS16.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用 t检验，计数资料两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组40例中无效1例（2.5%），有效11例（27.5%），显效28例（70.0%），总有效率为97.5%；对照组40例中无效8例（20.0%），有效12例（30.0%），显效20例（50.0%），总有效率为80.0%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组心功能指标比较 治疗前两组患者LVEF值和血浆BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组LVEF均上升，血浆BNP均降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组治疗后LVEF值上升和血浆BNP水平下降的幅度均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组心功能指标比较

2.3 两组再入院率和死亡率比较 出院后随访3个月，观察组再入院11例（27.5%），死亡3例（7.5%）。对照组再入院21例（52.5%），死亡6例（15.0%）。观察组再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组死亡率较对照组有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组不良反应比较 对照组治疗中血压无明显变化，观察组治疗中偶有患者出现血压轻微下降，但随着心衰的纠正，血压趋向平稳，也未见其他如头痛、恶心、室速、肌酐升高等不良反应。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高以及人口老龄化的加剧，心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，其中导致患者死亡的最主要原因是心力衰竭，而ADHF病情更是凶险，若处理不及时，病死率极高，因此迅速有效缓解症状尤为重要。

BNP是一种主要由心室肌合成和分泌的内源性多肽，由32个氨基酸组成，主要储存在心房，受室壁张力和心室伸张的调节[9]。BNP作为一种代偿性保护因子，患者在发生ADHF后，心室容量增加，心室壁受牵拉，应激产生大量的内源性BNP。BNP通过与特异性利钠肽受体结合，导致细胞内环单磷酸鸟苷的浓度升高而产生扩血管、降低心脏前后负荷和降低肺毛细血管楔压的作用，从而有效改善心衰症状[10-11]。BNP还通过抑制交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），产生利尿、排钠、降低血压、抑制心脏毒性及心脏重塑等作用，使患者再住院率和病死率降低。临床上尽管患者心衰发作时血浆BNP浓度明显升高，但依然出现心衰症状，其原因可能与内源性BNP分泌不足，未能充分抑制神经内分泌系统的过度激活有关[12-13]。因此，补充外源性BNP可弥补心衰时内源型BNP分泌的相对不足，并起到负反馈作用，是成功控制心衰的关键[14]。

rhBNP是通过重组DNA技术合成的多肽化合物，与心室肌细胞产生的内源性BNP具有相同的氨基酸序列，具有相同的作用机制[15]，是新一类扩血管药物，主要扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）[16]，并通过拮抗RAAS利钠、排水，从而降低心脏前、后负荷，迅速缓解心衰症状。rhBNP无正性肌力作用,不会导致心肌耗氧量的增加，也无致心律失常作用，所以比较安全，而且起效迅速。2010年中华医学会心血管病学分会已经将rhBNP列入中国首部急性心衰治疗指南[17]。VMAC和PROACTION两项研究表明，rhBNP可以迅速、有效缓解ADHF患者的全身症状，改善血流动力学状况，缩短住院天数，降低再住院率，因此被推荐用于ADHF的治疗[18-19]。

本研究中对照组给予常规抗心衰治疗，观察组在常规抗心衰治疗基础上加用新活素静脉输注，结果显示，治疗前两组患者的一般情况、基础疾病、心功能分级及心功能参数等差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组和对照组总有效率分别为97.5%和80.0%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组患者较治疗前LVEF值均上升，血浆BNP水平均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），但是观察组LVEF升高和血浆BNP降低幅度均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明加用新活素能显著提高ADHF临床疗效，优于单纯传统药物治疗，这与已有研究结果相符[20-22]。出院后3个月内再入院率和死亡率在观察组分别为27.5%、7.5%，对照组分别为52.5%、15.0%，观察组再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组死亡率较对照组也有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），说明新活素明显降低ADHF患者的短期再入院率，预后得到改善，与文献[23-24]研究结果相符。

综上所述，新活素作为心衰治疗的新药，能迅速、有效缓解ADHF患者呼吸困难症状，改善心功能及全身状况，降低短期再入院率，且无明显不良反应，值得临床推广使用。本研究还存在一些不足之处，如未使用更为客观的六分钟步行试验评价心功能，随访时间较短，有待于进行大样本量、更长时间的随访研究。