中药灌肠防治TIPS治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血术后肝性脑病临床观察

2018-12-04 10:52田广俊池晓玲常钢孟凡喆曹敏玲黎英贤徐浩祥梁宏才赵朋涛吴晓菊萧焕明
新中医 2018年12期
关键词:门脉肝性腹水

田广俊,池晓玲,常钢,孟凡喆,曹敏玲,黎英贤,徐浩祥,梁宏才,赵朋涛,吴晓菊,萧焕明

广东省中医院,广东 广州 510120

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节,也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一,常伴有食管胃底静脉曲张、破裂出血等。门脉高压所致上消化道出血是患者死亡的主要原因之一[1]。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微创的方式,从结构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。而单纯TIPS术无法完全避免出血,主要因曲张静脉病理改变在分流术后仍持续存在。而上消化道出血又是诱发肝硬化患者肝性脑病(HE)的常见原因[2]。因此,如何有效降低此类患者术后再次出血,进一步避免肝性脑病等的发生,逐渐成为该领域关注的重点。

近年来,中药灌肠疗法通过“清热解毒通腑”的作用,在防治肝性脑病中应用广泛,但TIPS术后行中药灌肠防治肝性脑病的有效性和安全性尚不明确。本研究拟通过回顾分析TIPS术后患者的临床随访资料,进一步探讨中药灌肠在预防TIPS术后患者肝性脑病和再出血的作用和价值,为改善肝硬化患者生活质量,减少或延缓对肝移植的需求,提供新的治疗手段。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例均为2012年1月—2017年5月在广东省中医院肝病科接受TIPS治疗的肝硬化门脉高压症伴上消化道出血患者40例。入选患者男29例,女11例;年龄39~72岁,平均(55.23±8.40)岁。所有入选患者术前及术后接受常规肝功能、血常规、凝血三项、血氨检查。其中9例无脾功能亢进,31例合并脾功能亢进;其中重度腹水10例,中度腹水13例,无腹水者17例;Child-Pugh分级A、B、C患者例数依次为15、23、2例。根据术后处理方式分为观察组与对照组,各20例。观察组脾功能亢进17例;Child-Pugh A级9例,B级10例,C级1例;无腹水8例,中度腹水8例,重度腹水4例;对照组脾功能亢进14例;Child-Pugh A级6例,B级13例,C级1例;无腹水9例,中度腹水5例,重度腹水6例。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 HE的诊断参考《中国肝性脑病诊治共识意见》[3]确诊:①有急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史及神经精神异常的表现,并排除其他神经精神异常,同时血氨测定等辅助检查异常;②轻微型肝性脑病的诊断则依据肝性脑病心理学评分(PHES),其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断轻微型HE。

1.3 纳入标准 ①肝硬化患者(病史、临床表现、实验室检查、影像学);②内镜证实的急性食管胃底静脉曲张破裂大出血者;③内科保守治疗无法控制出血,或暂时控制出血后多次发生再出血;④既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史,经内镜下、外科或药物控制后再发出血者;⑤已行TIPS治疗者。

1.4 排除标准 ①难以控制的全身感染或炎症者;②Child-Pugh评分>13分,或者终末期肝病评分>18分,或快速进展的肝衰竭者;③并发心、肾、肺等多器官功能衰竭者;④肝脏弥漫性恶性肿瘤者;⑤严重凝血障碍者;⑥重度或顽固性HE患者;⑦门静脉海绵样变者。

2 治疗方法

2.1 TIPS操作方法 所有患者均采用改良的TIPS技术治疗。经颈静脉插管将穿刺套装送入下腔静脉并寻找到右肝静脉,打入造影剂寻找最佳穿刺点。根据肝脏增强CT及肝-门静脉的三维重建影像了解解剖位置并选择门静脉分支穿刺靶点,穿刺后抽到回血,根据血液的颜色及压力初步判断为静脉血后造影,初步判断安全性。将穿刺套装外鞘推送到门脉主干测压并门脉造影,判断安全后球囊扩张和支架置入,再次测压及造影以判断分流是否成功。

2.2 对照组 术后严密观察生命体征及腹部情况,绝对卧床24 h;常规用抗生素3天预防感染;常规予低分子肝素抗凝5天;后改用波立维抗聚治疗,同时应用乳果糖、瑞苷针降低血氨静脉滴注,每天1次,持续干预1周。

2.3 观察组 在对照组基础上,采用中药高位保留灌肠。处方:大黄、败酱草、大腹皮各30 g,枳实、厚朴各15 g。水煎取汁200 mL,装入可调速的一次性导尿袋。灌肠方法:患者取左侧卧位,肛管插入深度为20~25 cm,滴速80~100滴/min。结束后患者平卧2 h,臀下垫10 cm的高枕头,以使药物较好保留。每天1次,共治疗1周。

3 观察项目与统计学方法

3.1 观察项目 回顾性收集相关临床检查结果,包括术前及术后1天、3天、7天的血氨(NH3)水平,肝功能谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、静脉(门静脉和脾静脉)血流动力学指标及门静脉高压的临床症状和体征。术后随访4~156周,记录再出血、HE发生情况。

3.2 统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0软件进行分析,计量资料以(±s)表示,应用单因素方差及重复测量资料的方差分析统计分析;计数资料计算构成比(%),组间差异比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组TIPS术前后门静脉压力比较 见表1。所有患者手术无失败者,手术成功率为100%。术后2组门静脉压力均较术前明显降低(P<0.05);但术后2组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组TIPS术前后门静脉压力比较(±s) kPa

表1 2组TIPS术前后门静脉压力比较(±s) kPa

与同组术前比较,①P<0.05

组 别观察组治疗组n 2 0 2 0术前4.1 2±0.6 0 4.1 4±0.5 8术后2.5 7±0.4 2①2.6 1±0.3 5①

4.2 2组手术前后血清学指标比较 见表2。对照组TIPS术前、术后各时点血清TBil、Alb、ALT、AST、NH3值变化不大,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1天、3天,观察组血清Alb明显升高,与本组术前及对照组同时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3天、7天,观察组NH3明显降低,与本组术前及对照组同期比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组TIPS术前后血清学指标比较(±s)

表2 2组TIPS术前后血清学指标比较(±s)

与同组术前比较,①P<0.05;与对照组同时点比较,②P<0.05

组 别观察组(n=2 0)对照组(n=2 0)时 间术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d T B i l(μ m o l/L)3 2.5 3±1 5.4 4 3 3.7 8±1 3.2 5 3 2.5 4±1 6.0 8 3 1.6 1±1 3.2 3 4 1.5 3±2 5.4 4 3 9.7 8±1 3.2 5 3 9.5 4±1 6.0 8 4 0.6 1±1 3.2 3 A l b(g/L)3 2.2 5±6.2 5 3 7.3 4±5.1 1①②3 8.9 6±7.8 5①②3 5.0 2±6.5 5 3 2.1 6±5.5 1 3 3.7 4±5.0 2 3 4.5 6±4.6 7 3 4.8 9±4.1 1 A L T(U/L)4 3.3 1±2 1.8 6 4 4.6 3±2 0.0 1 4 6.6 3±1 8.8 2 4 5.1 1±1 9.7 6 4 5.7 3±2 2.5 6 4 8.1 2±1 9.3 8 4 2.4 7±1 5.9 1 3 5.3 6±1 4.1 5 A S T(U/L)6 5.3 1±4 2.2 8 6 6.1 4±4 1.5 7 6 7.3 1±3 2.8 5 6 6.0 2±3 7.7 7 6 8.2 7±4 1.3 9 6 8.2 6±3 6.7 7 6 9.6 2±2 3.6 5 6 8.9 3±2 2.4 4 P T(s)1 5.0 3±7.1 3 1 5.1 1±7.3 5 1 4.8 9±7.0 5 1 5.4 4±6.5 8 1 5.1 2±6.5 8 1 5.0 6±5.1 2 1 4.9 9±5.2 1 1 4.5 6±5.0 5 N H 3(μ m o l/L)5 5.8 2±1 2.6 0 4 7.1 5±9.8 3 3 4.2 7±8.2 9①②2 2.1 2±4.1 9①②5 4.6 7±1 3.1 2 4 6.9 8±1 0.1 1 4 3.3 7±1 2.4 9 4 0.9 8±1 1.9 2

4.3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较 见表3。2组TIPS术后1天、3天、7天各时间门、脾静脉血管内径均较术前明显下降(P<0.05),门、脾静脉血流速度及血流量较术前明显升高(P<0.05);但组间同时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

4.4 2组术后HE发生情况 见表4。随访期间观察组患者没有再发生HE。术后3月、3~12月,对照组HE发生率分别为30.00%、40.00%,与观察组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较(±s)

表3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较(±s)

与同组术前比较,①P<0.05

血管内径(m m) 血流速度(c m/s) 血流量(m L/m i n)组别时间观察组(n=2 0)对照组(n=2 0)术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d门静脉3 7.0 3±4.2 5 1 5.8 7±4.0 2①1 3.6 4±4.1 3①1 3.4 2±4.0 3①2 7.2 5±3.6 6 1 6.3 7±3.4 1①1 3.3 3±3.5 8①1 3.1 3±3.2 2①脾静脉1 3.2 5±2.2 5 1 2.9 5±3.0 3①1 2.8 6±3.1 1①1 2.8 4±4.0 3①1 3.5 8±1.8 5 1 2.3 6±1.4 3①1 2.2 2±1.3 7①1 1.0 2±1.2 4①门静脉2 1.3 6±1 1.0 4 2 4.4 3±1 0.2 5①2 5.6 4±1 1.0 2①2 4.6 4±9.8 5①2 0.3 1±1 0.0 5 2 3.3 6±9.5 2①2 4.1 3±1 0.0 3①2 4.4 4±1 0.3 6①脾静脉2 0.2 0±9.5 3 2 3.8 8±1 1.2 3①2 5.1 4±9.2 3①2 6.1 4±8.5 1①2 1.1 4±1 0.2 5 2 4.3 6±1 2.9 6①2 5.1 1±8.2 6①2 6.8 5±8.7 7①门静脉6 5 1.3 6±2 0 3.6 2 6 7 9.2 5±1 9 1.0 2①6 8 9.6 3±1 6 6.2 5①6 6 6.0 5±1 6 7.8 1①6 5 1.2 0±1 9 9.6 4 6 7 7.1 6±1 8 5.2 1①7 1 1.4 7±1 7 1.3 6①7 0 9.5 8±1 7 0.4 4①脾静脉3 4 1.1 6±1 6 2.2 5 3 5 2.1 5±1 4 2.3 1①3 8 6.0 2±1 4 0.2 4①3 5 6.1 8±1 1 2.0 5①3 3 9.3 1±1 5 8.2 5 3 5 1.3 1±1 4 8.3 1①3 5 7.2 2±1 3 6.1 4①3 4 4.6 3±1 2 2.0 4①

表4 2组术后HE发生情况比较 例(%)

4.5 2组术后再出血情况 见表5。术后3月,2组内均无发生再出血。术后3~12月,治疗组患者无发生再出血,对照组再出血率为30.0%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组术后再出血情况 例(%)

5 讨论

TIPS术后1年HE发生率为15%~48%,多出现在术后1~3个月[4],这可能主要受患者术前肝功能状况的影响,除此之外,还与患者术后活动量减少容易便秘、过多地摄入蛋白质、术后发生感染、不恰当使用各种药物等有关。此外,脑灌注往往在术后短期内出现增加,也会引起HE的发生,但这些多是一种良性经过,临床上通过常规内科处理可以得到恢复[5~8]。高龄、肝性脑病史、高Child-Pugh评分是TIPS术后HE发生的最强预测因素[9]。TIPS术后HE的治疗包括针对诱因治疗、限制蛋白质的摄入、使用降血氨的药物以及抗生素等,但约有8%的患者经上述治疗后不缓解,严重影响患者的生活质量[9]。

HE属中医学昏迷、癫狂等范畴,其主要观点为,本病系肝脏被湿热疫毒之邪侵犯,引起肝失疏泄,脾失健运,气血因此瘀滞,血溢脉外,下遗肠腑,肠道传导功能受到影响,腑气不通,浊邪上攻,神明被侵扰。故在治疗上,当遵循通腑排浊解毒之法则。本研究中所采用的灌肠方中,小承气汤能够荡涤肠腑积热;败酱草具有清热解毒的功效,同时能行胃肠积滞;大腹皮行气导滞,诸多药物联合使用,奏通腑泄浊之效,可使肠道中的瘀血等有害物质得以排出,肠道对氨的生成和吸收减少,从而切断肝肠循环。此外,肠道有害细菌的过度繁殖得到抑制,肠道菌群平衡得以维持,从而提高了营养物质的吸收和利用效果,使肝脏功能快速恢复[10~11]。本次研究结果表明,观察组术后3天、7天血氨水平与术前比较显著下降,并明显低于对照组同时间点的水平,且随访期间观察组无一例HE发生,提示TIPS术后联合中药灌肠在降低患者术后血氨水平、预防术后HE发生等方面作用显著。

TIPS是降低门脉高压的一种比较可靠的方法。本资料显示,有效分流建立后患者的门脉压力显著下降,此外门脉主干的向肝血流速度明显加快,同时造影记录显示侧支循环淤血消失或明显减轻,术前肿大的脾脏不同程度缩小,部分患者腹水明显吸收,术后食管胃底静脉曲张程度明显减轻,近期的临床疗效与国内外相关文献报道大致相同[12~14]。术中无明显不良反应发生,2组患者术后3月内无再发出血。这提示TIPS在治疗晚期肝硬化时能迅速缓解门脉高压状态、并且是解除出血危险性的一种可靠方法,其效果不亚于外科断流或分流[15~16],这对于严重的门脉高压病例而言,具有较高的临床应用价值。本研究中2组术后门、脾静脉压力均较术后显著降低,且门、脾静脉血管内径呈降低趋势,门、脾静脉血流速度及血流量显著上升,进一步证实了TIPS的临床价值。但由于食管胃底静脉曲张、门静脉高压完全恢复,实际中需较长的周期。且分流后已经发生了病理改变的曲张静脉,在门脉压力降低后仍不会立即中止,而是一种渐进性过程,因此单纯采用TIPS并不能完全避免出血发生。本研究结果表明,TIPS术后采用中药灌肠治疗的观察组术后3~12月,仍未再出血,且对Alb改善显著;而对照组再出血的发生率达30%。这可能与中药灌肠减轻HE发生,提高整体的生活质量有关,其机制仍需进一步研究。

综上所述,对于TIPS术治疗的肝硬化门静脉高压伴上消化道出血的患者,术后采用中药灌肠能有效降低术后血氨水平,有效预防中远期再出血,减少HE的发生率,具有较高的临床应用价值。

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——2014肝性脑病临床实践指南