高分辨率CT在非结核分枝杆菌肺病诊治中的价值

林雪 贾慧军 张晖 任会丽 刘文

非结核分枝杆菌(NTM)是在自然环境中普遍存在于土壤、水及人和(或)动物表面的机会致病菌[1]。 2000 年我国第四次全国流行病学抽样调查结果显示，NTM 感染率为11.1%，已成为不可忽视的疾病之一。由于分枝杆菌细菌学培养检查结果费时较长，影像学检查可以给临床医生提供一定的诊断方向[2]。笔者回顾性分析NTM肺病行高分辨率CT (high resolution CT, HRCT)检查的表现，总结其CT征象，期望进一步提升早期诊断NTM 肺病的能力，减少误诊及其带来的非必要的抗结核药物治疗和不良反应。

资料和方法

一、资料来源

搜集广州市胸科医院2015年3月至2017年9月99例诊断为NTM肺病的患者。患者标本均使用美国BD公司的7H9培养基进行液体培养后行菌种鉴定，结果抗酸杆菌培养、NTM鉴定均阳性。标本类型包括：痰、纤维支气管镜检查肺泡灌洗液(BALF)、脓液及外周血。99例患者中，女61例，男38例，年龄18～87岁，平均(49±8)岁，年龄≥50岁者64例，<50岁者35例，根据文献[3-4]的相关定义，认为年龄≥50岁的女性为NTM肺病患者好发人群。99例患者均确诊为NTM肺病，并临床和影像学检查资料完整。

二、临床资料

96例NTM肺病患者临床症状表现为胸闷胸痛、咳嗽咳痰、气促、咯血，伴低热寒战、盗汗、乏力、食欲减退及明显消瘦，体温为37.5～39 ℃；3例NTM肺病患者无明显症状，由体检时发现。

三、影像学检查

使用东芝 Aquilion 64 排HRCT 进行扫描，电流40～80 mA，电压120 kV，层厚、层距均为 5 mm, 患者吸气状态下常规从肺尖至横膈进行扫描，所有患者均进行层厚1.25 mm HRCT肺重建。

四、 影像学分析

NTM肺病影像表现分析指标： 肺内病灶分布、位置、数量、大小、形态、密度、边缘及与周围毗邻关系;纵隔及肺门淋巴结情况; 有无胸腔、心包积液。

每份CT图片均由2个作者单位的2名经验丰富的副高级职称影像诊断医师共同阅片，结果经讨论以两者意见统一为准。阅片前2名影像诊断医生均未知该患者临床及实验室检查结果。

五、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料中当理论频数(T)≥5且样本量≥40时采用Pearson卡方检验；当1≤T<5且样本量≥40时采用连续性校正的卡方检验；当T<1或样本量<40时采用Fisher确切概率检验, 均以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、NTM肺病患者的胸部HRCT 表现

图1～4 患者，女，57岁；临床诊断为NTM肺病。为主动脉弓上水平横断面平扫及冠状面重建图像。双肺可见散在多发斑点、斑片状实变影及条索状阴影，与胸膜相连；右上肺病灶内见薄壁小空洞，内径约0.7 cm，右肺各叶并可见多发囊柱状支气管扩张影，以右肺上叶显著，右肺上叶支气管略变窄

1．病变分布：99例患者中，双肺各叶均见病灶76例(76/99，76.8%)，涉及3～4个肺叶14例(14/99，14.1%)；仅涉及1～2个肺叶9例(9/99，9.1%)。

2．病变形态： (1)单侧或双侧渗出、实变影96例(96/99，97.0%)，双肺上叶、双肺下叶背段、后基底段较为常见，大小0.4 cm×0.6 cm至12 cm×13 cm，均边缘模糊，其中部分肺毁损者11例。(2)支气管扩张 78例(78/99，78.8%)：右肺中上叶及左肺上叶舌段多见；36 例 HRCT表现为肺门近端支气管壁轻-中度增厚并轻度柱状支气管扩张，34 例表现为斑片阴影病变周围和(或)与病变相连的支气管管壁增厚并呈轻度柱状支气管扩张，8 例表现为支气管扩张呈渐进性加重改变，呈囊状改变。(3)空洞 60例(60/99，60.6%)：其中薄壁空洞46例(壁厚1～3 mm)，厚壁空洞14例(壁厚4～25 mm)，胸膜下分布为主，以上叶尖后段及下叶背段多见，壁厚薄不均，内壁光滑，空洞内径约 4～37 mm。空洞周边有浸润病灶 11 例(11/99，11.1%)， 2例(2/99,2.0%)可见主支气管狭窄。(4)纤维条索状影59例(59/99，59.6%)，邻近胸膜及下叶后基底段多见，范围较大者伴有肺体积缩小。(5)结节状病灶 58 例(58/99，58.6%)：直径 0.5～2 cm，边缘清晰者，以双肺散在分布为主。钙化病灶26例(26/99,26.3%)，多见于结节状病灶内，双肺散在分布。(6)树芽征55例(55/99,55.6%)、磨玻璃样影46例(46/99,46.5%)和粟粒状影2例(2/99,2.0%)，树芽征与磨玻璃样影见于双上肺后段及下肺背段，主要分布于肺野外带。(7)纵隔、肺门淋巴结肿大 45例(45/99，45.5%)，淋巴结横轴面短径 1.0～2.4 cm，密度均匀或不均匀，边界较清，增强扫描可见淋巴结边缘呈环形强化。(8)胸膜增厚粘连18例(18/99,18.2%)，胸腔积液 9例(9/99，9.1%)；胸膜增厚粘连多为邻近病灶牵拉粘连；胸腔积液单侧多见(7例)，均为少量，未见包裹性积液(图1～4)。

3．不同性别及年龄段的NTM肺病肺部HRCT表现对比分析：NTM肺病女性患者61例(61/99,61.6%)与男性患者38例(38/99，38.4%)的肺内HRCT表现见表1；NTM肺病高龄患者64例(64/99,64.6%)与低龄患者35例(35/99，35.4%)的肺部HRCT表现见表2。

不同性别及年龄段的 NTM肺病肺内各项HRCT表现的发生率之间，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1，2)。

二、 HRCT对NTM肺病患者治疗结果的评价

91例NTM肺病患者经克拉霉素、利福平、乙胺丁醇(应用方法均为500 mg/次, 2次/d, 口服, 6个月)及阿米卡星(用法为:800 mg/次, 3次/周, 口服, 6个月)联合强化治疗6～18个月后好转稳定，HRCT示肺内病灶明显减少。8例患者经上述药物治疗6个月后持续痰培养仍显示NTM阳性，症状无好转；且行胸部HRCT复查发现肺内病灶无明显减少，病灶主要为肺毁损、较大空洞、支气管胸膜瘘，并局限于一叶或一侧肺部，遂行外科手术切除治疗。依据HRCT评估病灶的集中部位、范围及性质来选择手术方式。5例患者切除右侧中上肺，2例切除右下肺叶，1例行全右侧肺叶切除。经外科手术治疗，8例患者病情均稳定好转。8例NTM肺病患者手术后胸部HRCT检查显示病灶明显减少，肺功能良好；但与患者术前HRCT图像比较，均出现术侧不同程度胸膜肥厚粘连，其中6例患者咳嗽时胸痛，目前无明显有效措施，仅抗炎止痛处理，待患者自行好转(图5～8)。

表1 不同性别NTM肺病患者的胸部HRCT影像表现

注表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”；“-”为Fisher确切概率检验

表2 不同年龄NTM肺病患者的胸部HRCT影像表现

注表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”；“-”为Fisher确切概率检验

图5～8 患者，女，51岁；临床诊断为NTM肺病，右上中肺叶切除术后。为主动脉弓水平、气管分叉水平横断面平扫及冠状面重建图像。可见右上中支气管截断，内见金属吻合钉影；右下肺及左肺见散在多发斑点、斑片状实变影，以及条索、结节状密度增高影，与胸膜相连；右下肺及左上肺舌段见轻度支气管扩张，右侧胸膜局部肥厚粘连

讨 论

NTM是分枝杆菌类属中结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌之外的分枝杆菌总称，属条件致病菌，侵袭力较结核分枝杆菌弱，多见于免疫抑制或低下者，且常继发于慢性肺病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、矽肺、肺囊性纤维化、恶性肿瘤等，目前人感染NTM的方式尚不明确，但人与人间的相互传染被认为是不可能或者非常罕见[3]。

国内外多数文献报道NTM肺部CT表现多样，主要有斑片、斑块样渗出灶，以及小结节状影、纤维条索状影、空洞尤其是薄壁空洞、支气管扩张、树芽征、磨玻璃样影等；累及全肺叶多见, 可并发胸腔积液、胸膜增厚粘连及纵隔肺门淋巴结肿大[5-8]。而本研究对NTM 肺病HRCT表现进行分析发现，较多病变的发生率高于有关文献报道，其中本研究中病变累及3叶及以上者共占90.9%(90/99)，明显高于文献报道[5-8]。在国内外文献报道中, 纤维条索状影、 磨玻璃样影发生率相对较低。 Takada等[9]报道50例中仅有8例出现纤维条索状影，4例出现磨玻璃样影，磨玻璃样影是由于NTM肺病直接引起的炎性反应,也可是患者出现咯血形成的肺泡内积血[10]，本组患者出现纤维条索状影及磨玻璃样影者较多，分别占59.6%及46.5%，可能因为HRCT扫描层距层厚小，分辨率高，更能清晰显示出此类病灶。

国内外均有报道支气管扩张是NTM 肺病的最常见CT表现[11-13]，本组99例患者中出现支气管扩张 78 例(78/99，78.8%)，明显高于以往文献报道，具有一定特异性。NTM肺病患者肺部病变以肉芽肿为主，肉芽肿可累及、破坏大气道和细支气管的平滑肌层导致气道狭窄，造成其远端支气管扩张[10]，所以支气管扩张病变区一般以双侧支气管远端分布较多，以轻度柱状扩张为主，可呈渐进性加重，最终发展为囊状死腔。因HRCT 扫描较普通CT扫描能够检出更多、更清晰的病变，尤其是对小支气管及肺泡的显示与评价具有明显优越性，所以支气管扩张的渐变过程在本组患者中均能够得到清晰显示。

空洞在NTM肺病患者中较常见。有研究发现NTM肺病患者中的空洞比较小，壁较薄，壁厚≤3 mm者较多[14]；而Moore[11]的研究则认为NTM肺病的空洞壁较厚, 壁厚 1～30 mm，且>3 mm者较多，意见不一。本研究与文献[14]报道的CT扫描表现相符。本组99例患者中出现空洞 60例(60/99，60.6%)，其中薄壁空洞46例。NTM肺病中肉芽肿性小叶中心结节坏死可引起空洞，常为多房，壁薄为主，内壁高低不平，洞内坏死层较厚但稀软，与肺结核空洞的形成有一定差异[15]。少数空洞周边可见浸润病灶，即晕征，可能与NTM的活动性有关。

此外，NTM肺病一般为高龄患者，尤其是绝经期女性易感染，青年男性相对感染较少；该菌种潜伏、浸润时间长，机体组织反应较弱，但对肺泡及支气管组织破坏程度较大[15]。文献报道，NTM肺病的治疗方式多样复杂，疗程漫长, 药物不良反应多，治疗效果不佳[16]， HRCT检查可以直观地反映患者肺内病灶的进展情况。

有文献报道，NTM肺病患者若需要手术治疗，必须满足以下条件[17]: 根据药物敏感性试验结果选择5～6 种抗生素强化治疗6个月后，仍持续痰菌阳性、症状无好转且病灶进展；病灶局限于一叶或一侧肺部，并对侧肺功能良好；或并发脓胸、支气管胸膜瘘或大咯血。外科手术治疗切除一侧或一叶病灶可明显提高NTM肺病患者的治疗好转率，降低并发症及死亡率；对于患有活动性NTM 肺病或耐药菌感染的患者更应早期手术，过度延期手术将会增加手术并发症的发生率[18]。笔者发现，NTM肺病好发人群与非好发人群中HRCT影像表现差异无统计学意义，说明NTM对肺部的损伤不受年龄及人群的影响；故对于符合手术适应证的患者应尽快行外科治疗，且HRCT扫描对肺内病灶的定位清晰准确，可对选择外科手术方式及时机提供帮助；但术后均出现术侧胸膜肥厚粘连，可能会引起胸痛等并发症，影响术后患者的生活质量；怎样减少术后并发症有待影像科及外科医生做进一步研究。

综上所述，NTM肺部感染患者病变范围大、病灶形态多样。当出现支气管扩张、空洞，特别是薄壁空洞时，并且经规范系统的抗结核药物治疗后影像学显示肺部病灶无明显变化或吸收缓慢者, 应考虑NTM肺病的可能, 需及时获取各类标本进行NTM相关的实验室检查, 尽早确诊并进行针对性治疗。另外，HRCT检查对NTM肺病患者肺内病灶的显示更清晰准确，可为不同性别、年龄段患者的诊断及治疗提供重要帮助。