中医治疗肺神经内分泌癌1例体会

莫艳芳

1广西壮族自治区民族医院 ，广西医科大学附属民族医院 广西 南宁 530001

制天南星10g，淡附片10g，桂枝8g，泽漆30g，法半夏15g，三七5g，醋商陆9g，石上柏15g，猫爪草30g，白英15g，青皮10g，郁金10g，瓜蒌20g，浮小麦20g 14剂（颗粒剂）日一剂，水冲服

1.病案简介：

患者，女，67岁。发现左肺占位性病变1月余，2017年10月17日就诊于某市人民医院。胸部CT示：左前下纵隔占位，约115mm×81mm,纵隔内肿大淋巴结影（17mm×16mm）（图A）。10月19日行肺肿物穿刺活检术，病理提示：小细胞肿瘤，形态较符合小细胞癌。广西医科大学第一附属医院病理科会诊病理：病变倾向于神经内分泌肿瘤，类癌可能性大。免疫组化：CD56（++），CgA(-)，CK18(-)，CK5/6（两次均阴性），CK7(-)，Ki-67（约1%细胞阳性），Naps(-)，Syn（++），TTF-1(-)。由于肿瘤太大手术风险大，建议放化疗。患者和家属拒绝放化疗，遂至我院门诊行中医中药治疗。

初诊症见：精神差，全身乏力，胸闷有束缚感，背部麻痛伴沉重感，偶有心悸，咽部有痰难咯，盗汗，怕冷肢凉，食纳可，夜寐差，二便调，舌质暗淡，苔白，舌下稍瘀，脉沉细。

西医诊断：左肺神经内分泌癌并纵隔淋巴结转移（T4N2M0 IIIB期)。中医辨为寒湿入营[1]，痰瘀互结，方选星附汤合泽漆汤加减，

处方：制天南星10g，淡附片10g，桂枝8g，泽漆30g，法半夏15g，三七5g，醋商陆9g，石上柏15g，猫爪草30g，白英15g，青皮10g，郁金10g，瓜蒌20g，浮小麦20g，14剂（颗粒剂），日一剂，水冲服。

二诊：诉服药后怕冷、胸部胀闷感减轻，盗汗减少，仍觉咽部有痰难咯，守上方淡附片和制天南星各加至15g。

之后每次复诊淡附片和制天南星的量以5g递增，加到淡附片和制天南星各30g时，胸闷乏力、背部麻痛沉重感明显减轻，但患者出现肛门辣痛伴坠胀感，及尿道灼热感，仍稍怕冷，咽部有痰难咯。守上方淡附片和制天南星继续加量，再加黄芩10g，马齿苋20g，拳参10g，车前子15g。服药三个月。

2018年2月26日复查胸部CT示：左肺占位稍增大，由115mm×81mm增大至120mm×80mm,纵隔淋巴结肿大（图B）。按照RECIST1.1版标准疗效评价SD。继续服中药三个多月，期间淡附片和制天南星的量继续以5g递增，至2018年6月4日淡附片和制天南星各加至65g，患者自觉背部麻痛沉重感明显缓解，胸部胀闷感范围明显缩小，余无不适，复查胸部CT示：左肺占位较前无明显变化，约120mm×80mm,纵隔淋巴结肿大（图C），疗效评价SD。继续淡附片和制天南星各加至90g后量维持不变，继服药三个多月。

2018年9月25日复查胸部CT示：左肺占位性病变，约120mm×80mm,纵隔淋巴结肿大（图D），较前无明显变化，疗效评价SD。自2017年10月至2018年9月，患者的无进展生存期（PFS）已超过11个月，且症状明显缓解，生活质量满意。

A:2017-10-15

B:2018-2-26

C:2018-6-4

D:2018-9-25

1.讨论：

肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是起源于肺的神经内分泌细胞的一类上皮性肿瘤，约占原发性肺肿瘤的25%，可分为 4 种亚型：典型类癌（typical carcinoid，TC）（2%）、非典型类癌（atypical carcinoid，AC）（＜1%）、大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）（3%）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）（20%）[2]。由于肺神经内分泌肿瘤生物学行为特殊，类癌对放化疗不敏感，首选手术切除治疗[3] ，AC 术后 5 年生存率 60% ，纵隔淋巴结转移是预后不良因子[4]。进展期或转移性病变需要系统性全身治疗，Ekeblad 等[5]的一项回顾性分析纳入36 例转移性或晚期 NET（包括 10 例 TC 和 3例 AC）患者，口服替莫唑胺治疗，随访 2～17个月后，有效率 31% ( 13 /36) ，Sun 等[6]报道，支气管类癌用 5-FU/STZ 和 5-FU/多柔比星治疗，有效率分别为 16. 0% 和 15. 9% ，PFS 为 5.3 和 4. 5 月，基于此曾建议患者进行放化疗，但患者拒绝转而中医治疗。

肺癌中医属“肺积”“息贲”“息积”“肺萎”等病的范畴。肺癌病机复杂，但终归正虚邪实，正气亏虚，则六淫邪气乘虚入肺，导致肺脏功能失调，肺失宣降，气机不畅，血行受阻，津液失于输布，则痰凝气滞血瘀，日久形成肺积，正如张元素《活法机要》谓：“壮人无积，虚人则有之”。

本案患者怕冷肢凉，乏力，脉沉细，一派虚寒之象。由于肺部肿瘤压迫导致胸闷、背部麻痛，《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”，阳气亏虚，寒积内生，久而成积，寒邪留滞，胸阳不振，则阻碍运行的气血，则出现胸闷、背部麻痛，故辨为寒湿入营；且咽部有痰难咯，盗汗，舌质暗淡，苔白，舌下稍瘀，故兼血瘀、痰浊互结。以星附汤[1]温散寒湿为主，方中附子温肾阳，桂枝温心阳，自少阴透邪外出，使阳气宣通，如离照当空，阴云自散而调气化；南星、半夏、瓜蒌化痰除湿，合泽漆汤利湿化痰散结治疗形质；肿瘤患者获知病情后多恐惧忧郁，加郁金、青皮疏肝解郁调神；加醋商陆、石上柏、猫爪草化痰散结共抗肿瘤，白英清热利湿、解毒消肿，现代药理研究表明白英对肺癌细胞具有抑制作用[7]，全方形气神同调，病证症结合[8]，症状缓解明显。治疗1个月左右，患者出现尿道灼热及肛门辣痛，为邪毒转出之征，对症加黄芩、马齿苋、拳参、车前子清热解毒祛邪后，症状消失。

本案肿瘤巨大，病属类癌这种特殊类型的肺神经内分泌癌，已经失去手术机会，同时对放化疗相对不敏感，病邪深重、正气亏虚，难以彻底根治，当务之急是稳定癌瘤，抑制其发展，寓攻于补，调节机体的平衡状态，提高患者生存质量，带瘤生存，目前患者PFS已超过11个月，生活如常。肿瘤的病机发展始终贯穿着正邪相争的发病过程，中医扶正祛邪的目标旨在使正邪力量达到相对平衡，从而有效改善患者的临床症状、提高其生活质量，最终实现患者带瘤生存，这也不失为中、晚期肿瘤患者得以长期生存的出路之一[9] 。