基于六经模型对太阴虚劳小建中汤条文的探讨

沈佳

1江苏省第二中医院（南京中医药大学第二附属医院），江苏 南京 210017

小建中汤，为临床常用经方，也是太阴虚劳主方，出自《伤寒论》与《金匮要略》。临床应用较为广泛，但对其条文的理解，也是仁者见仁，智者见智，甚至有互相矛盾之处。本文不揣浅陋，运用六经模型，结合仲景原著，对其作一剖析，以探其要秘所在。

1.太阴虚劳小建中汤条文及理解

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”所谓太阴虚劳小建中汤也是自此而来，一般认为小建中汤用于中焦虚寒之证，但以此来看，条文中仍有不少难解之处。所以有医家对小建中汤的“温中”作用提出质疑，认为小建中汤中滋阴与助阳法同用，本方不在于“阴中求阳”以补脾阳之虚，而在于滋养脾阴，甚至应将本方列入补阴剂范畴[1]。如果本方用于中焦虚寒证，那么“衄、梦失精、手足烦热、咽干口燥”等如何理解呢？因此也有医家认为这是一派热燥之象，如果把小建中汤功效认作温中补虚散寒的话，那么就犯了寒寒热热之弊，从而认为小建中汤的病机以津液亏损为主，虚寒与虚热夹杂为次[2]。

2.六经模型简介

本文试图运用六经模型来剖析该条文，那么六经模型又是什么呢？

其实所谓的六经模型是在六经辨证的基础上，由著名肿瘤学家，中医教育家吴雄志教授在其著作《吴述伤寒杂病论研究》里提出[3]，并在其系列在线课程进一步完善的。

简单来说，六经模型就是将各种纷繁复杂的疾病，用六经来统驭，建立一种疾病传变模型。六经者，三阴三阳也，三阳包括太阳、少阳、阳明，三阴包括太阴、少阴与厥阴，该模型提示六经病基本的规律是三阳传变、三阴递进。每一经都有形质病、气化病与神志病的不同。三阴三阳各有开阖枢的关系，其中三阴的开阖枢是太阴为开、少阴为枢、厥阴为阖。六经模型在临床上可以通过五法来进行灵活的运用，就是标本法、聚类法、平脉法、截断法、抓独法，五法既有区别又有联系。

通过六经模型，一来将不同的疾病，进行了简化，便于临床快速分析，掌握其规律；二来六经模型将辨病与辨证有机结合，而且充分考虑了形气神的关系，所以是“病证症有机结合，形气神一体同调”；三来传统的辨证论治模式是关注疾病的横断面，而该疾病模型除了包含横断面的内容外，更有助于从纵向来认识疾病，这样才可以得到疾病的全貌。

3.基于六经模型对条文的理解

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”我们试用六经模型，并结合《伤寒论》与《金匮要略》相关条文进行分析，以究其机理何在。

3.1 “虚劳”之辨析

首先，“虚劳”一词，主要出现在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中，除本条外，还有如黄芪建中汤、八味肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、炙甘草汤等条文中，其它如《金匮要略》的《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》的“炙甘草汤”及《黄疸病脉证并治》的“小建中汤”、《妇人产后病脉证治》的“当归生姜羊肉汤”、《妇人杂病脉证并治》的“小建中汤”。综合可知虚劳有小建中汤之太阴虚劳、八味肾气丸与薯蓣丸、炙甘草汤、酸枣仁汤之少阴虚劳。至于当归生姜羊肉汤，似可归于厥阴虚劳范畴。“虚劳”一病，并非单纯虚证，从多数条文中可以看出，涉及到虚劳一词者，多有形质损伤，比如大黄䗪虫丸主治之症有“五劳虚极羸瘦”，明确提到患者形体消瘦，六经模型中提到“三阴递进”[3]，虚劳也是如此，三阴均有虚劳之病。从“男子面色薄者……里虚也……此为劳使之然。劳之为病……酸削不能行”可知，虚劳之人多形体较瘦，临床上太阴虚劳者往往是形体瘦长，皮肤不甚红润者。

其次，小建中汤的底方为桂枝汤，桂枝汤虽为太阳病脉证并治治疗太阳中风之方，根据《伤寒论》第16条“桂枝本为解肌”，可以看出，桂枝汤本为太阴病方，因为太阴脾主肌肉，太阴体质的人患有太阳病，常表现为太阳中风，故用桂枝汤治疗。由此可知，将小建中汤定为太阴虚劳，是有道理的。

再者，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》开篇说到“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，这是从脉象上辨认虚劳，说明虚劳的脉象往往是极虚的。根据六经模型[3]的认识，极虚之脉多在三阴，太阴之脉多浮大缓，但均有虚象。小建中汤用芍药、大枣、甘草与饴糖补虚养血，而桂枝一味，现代研究可增加心率，增强心肌收缩力，可以增加脉力，对于极虚之脉，正是对证。

3.2 “里急”之辨析

将“虚劳”与“里急”并称，见于虚劳篇黄芪建中汤条文：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤是在小建中汤基础上加上一味黄芪，增加了益气健脾之功，不难理解。

“里急”一词还见于以下诸条：《伤寒论》127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”，《伤寒论》第392条“伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，漆经拘急者，烧禈散主之”，《金匮要略·妇人产后病脉证治》“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“问曰：妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”，以及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然”。从语义中不难发现，“里急”一词指的是腹肌痉挛拘急紧张的一种状态。就临床而言，里急往往伴见腹痛，而腹痛则不必见里急之症。所以，小建中汤太阴虚劳条文中，“里急”与“腹中痛”并列，以显同中有异，异中有同也，仲景行文严谨，于此可见一斑。

从用药来讲，小建中汤含有甘草、大枣等，有“甘能缓急”的作用，可以缓解腹肌拘急痉挛症状，以除“里急”，而桂枝、生姜辛温散寒，也可除“里急”之因，因为寒主收引，寒邪常可引起肌肉收缩痉挛。

3.3 “悸”之辨析

“悸”之一症，在《伤寒论》与《金匮要略》中十分多见，限于篇幅，不一一列举。悸者，心悸也，俗谓心慌，为心血管病常见症状，可以说“悸”之病位在少阴心。那么少阴心悸为何出现在太阴虚劳的小建中汤条文中呢？而且并非如四逆散、小柴胡汤那样，放在或然症里，这是何故？

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”联系上下文，这里的“悸”显然是作为太阴虚劳的一个主要症状而言的，因为其中提到“脉浮者，里虚也”、“劳之为病，其脉浮大”、“脉浮弱”，而从六经模型的平脉法[3]来看，浮大无力之脉，正是太阴病的脉象，这就说明“悸”可以作为太阴病的常见症状。

《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”也证实小建中汤可以用太阴不足之心悸虚烦之症。

《素问·平人气象论》有“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。……乳之下其动应衣，宗气泄也”之论，而从六经模型标本法来看，太阴脾与阳明胃为表里，太阴脾虚可以影响阳明胃之大络，从而出现心悸症状，严重的甚至由于心脏明显搏动，影响到衣服，出现体表衣服的轻微晃动。这也证明“悸”可作为太阴病的症状之一。

从小建中汤用药来看，方中桂枝既是太阴病用药，也入少阴，桂枝与甘草合用就是桂枝甘草汤的架构，而桂枝甘草汤可治“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”之症。炙甘草也是如此，观炙甘草汤可治疗“心动悸”可知。

因此，这里的“悸”可理解为病位在少阴心脏，而病机在太阴脾脏。

3.4 “衄”之辨析

“衄”为鼻衄，鼻为太阴肺所主，六经模型[3]认为太阴病包括太阴肺与太阴脾。可见“衄”与太阴病关系比较密切，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”

当然，在《伤寒论》中，“衄”之一症，还散见于太阳病篇、阳明病篇。但小建中汤条文中的“衄”，联系上下文，是与太阴脾不统血，兼有虚劳浮热迫血妄行之象。《神农本草经》云桂枝有“补中益气”之效，故可补脾以统血。

肝藏血，肝脏可以调节血液分布，太阴脾虚，土虚则易肝旺，血液因之不循常道，溢于脉外，而芍药养血柔肝，可以助肝脏恢复藏血功能，也有助于治疗衄血。

3.5 “腹中痛”之辨析

《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”这里的“腹中急痛”与虚劳病篇的“腹中痛”意思相同。太阴病提纲证有“时腹自痛”之说，从字面上看，“腹中痛”与“时腹自痛”不完全等同，互有交叉之处。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云“妇人腹中痛，小建中汤主之”，这里的“腹中痛”与太阴虚劳类同。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》描述《千金》内补当归建中汤的主治为：“治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。”所谓“《千金》内补当归建中汤”，就是当归建中汤，即小建中汤加一味当归，可治“腹中刺痛不止”与“少腹中急摩痛”。刺痛者有瘀血也，方中当归可活血化瘀，针对刺痛，而桂枝本身即有活血通经之效，芍药也有活血之功，也可用于刺痛一症。至于“少腹中急摩痛”，也是腹肌痉挛拘急的状态，与“里急”类似，前文已述，不赘。

所以，“腹中痛”既可以伴有“里急”，也可以包含刺痛、急摩痛等，也基本可以用太阴提纲证来概括，因此，可以是太阴虚劳的一症。

3.6 “梦失精”之辨析

小建中汤的病机，众说纷纭，其中对于“梦失精”的理解不一[1][2]，也是原因所在。

而在同篇有“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”之说，这里提到“阴寒精自出”，并且是与“脉浮大”“脉浮弱而涩”“精气清冷”放在一起，说明“阴寒精自出”与“精气清冷”可以同时出现，就是男子精液清稀，遗精，甚至滑精，这与“梦失精”即遗精也是相关的。而脉象表现结合前文分析，是太阴病脉，所以，这里的“阴寒精自出”、“精气清冷”，与“梦失精”一样，也是太阴病的表现。

条文中又提到“春夏剧，秋冬瘥”，证之临床[4]，这是太阴脾气虚弱，也就是中气不足的表现，往往是春夏天症状明显加重，而到了秋冬天则减轻缓解，说明这一条都在说太阴病的脉症表现。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》又载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”这里的“失精家”、“男子失精”，与前文之“阴寒精自出”、“精气清冷”，以及小建中汤条文中的“梦失精”，意思相近。而“阴头寒”与“阴寒精自出”的“阴寒”意思也相同。本条用方为桂枝加龙骨牡蛎汤，基本方为桂枝汤，小建中汤的基础方也是桂枝汤，都是太阴病基本方之一。

因为肾藏精，“梦失精”固然病位在少阴肾，但从脉症来看，其病机却在太阴，为桂枝体质之人易见之症。由于精血同源、汗血同源，那么“梦失精”、“精自出”，其实可以简单理解为桂枝汤之汗自出，与太阴气虚，营卫不和，阴阳不谐有关。

3.7 “四肢酸疼”之辨析

“四肢酸疼”者并不复杂，究之临床，为四肢肌肉酸疼之症，而肌肉为太阴脾脏所主，为太阴病之外证[4]。太阴脾虚，气血不足，肌肉失其所养，可见酸疼之症。

3.8 “手足烦热”之辨析

既然小建中汤基于桂枝汤化裁而来，那么也必然具有桂枝汤的一些特点，同时也具有自身的一些特点。

如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。……桂枝汤主之。”桂枝汤证因为阳浮可以出现热自发的表现，而热自发，既可以是体温稍有升高，表现发热，也可以是患者的自觉症状。基于桂枝汤的小建中汤表现为“手足烦热”就是患者手足热的自觉症状。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提到“劳之为病，其脉浮大，手足烦……”，这里的“手足烦”正与“手足烦热”相类。

所以，“手足烦热”是小建中汤气血不足，营卫不和，卫气浮外所致，用小建中汤补益气血，调和营卫，则其烦可去，其热可除。

3.9 “咽干口燥”之辨析

“咽干口燥”一症，与“梦失精”一样，也是诸多医家理解不一之处[1][2]，那么太阴脾虚之人，可否出现此症呢？

《金匮要略》里有两处讲到太阴病可以出现咽干、咽燥。一是血痹虚劳病篇讲黄芪建中汤时说到：“《千金》疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼……心中虚悸，咽干唇燥……少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。”其中不仅提到与“四肢酸疼”相似的“四肢沉重，骨肉酸疼”，还提到与“悸”类似的“心中虚悸”，还有“里急”、“腹中痛”类似的“少腹拘急”，这些也正好佐证前文辨析的一些症状。该条还提及“咽干唇燥”，说明太阴脾虚，可以出现因脾虚，气血生化乏源，从而导致气血津液不能上承咽唇，出现咽干唇燥之症。另一处是《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“《千金》生姜甘草汤：治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。”这一篇主要讲太阴肺病的一些证治。生姜甘草汤主治太阴肺痿，咳唾涎沫，“咽燥而渴”与“咽干口燥”极其类似，不必细说。再看伴有症状，如果咽燥而渴是阴津不足引起的，那么一般来说，不会出现“涎沫不止”的症状。另外，从处方用药来看，生姜甘草汤明显是辛甘化阳之剂，用于太阴肺气虚寒，不能固摄津液，所以出现涎沫不止，同时因为气虚不能正常宣发布散津液，就会出现“咽燥而渴”。如此看来，小建中汤里也含有生姜甘草汤的成分，用于治疗太阴脾虚之“咽干口燥”，也就不足为奇了。至于太阴脾与太阴肺，一来同属太阴，二来五行属母子关系，病理、症状上也会互相影响，也是较好理解的。

如果从六经模型之标本法[3]来看，太阴湿土与阳明燥金为表里，《素问·六微旨大论》亦云“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，而“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，所以，太阴病见阳明燥症，并不奇怪，所谓湿极似燥[3]也。

4.结语

经过上述对于小建中汤治疗太阴虚劳条文的症状逐一辨析，我们可以看出，由于太阴肺脾不足，气血生化乏源，机体失于濡养，久则表现虚劳；气血津液输布宣发出现异常可见咽干口燥之症；营卫不和，阳浮于外，可见手足烦热；腹肌失于濡养，筋脉挛急，拘急不适，故见里急、腹中痛；由于气血不足，胃之大络失养则现悸动之症；太阴气虚失于统摄，太阴外窍血溢脉外，则衄；太阴气虚，营卫不和，阴阳失谐则梦失精；太阴脾主肌肉，太阴气血不足，肌肉失养则见四肢酸疼之症。所以，基于六经模型来对太阴虚劳之小建中汤条文进行理解，方不至于歧义四出。同时，用《伤寒论》与《金匮要略》条文互解，结合《黄帝内经》，以经解经，将注重理论为主的《黄帝内经》与注重临床为主的《伤寒杂病论》互相参看，自可明了其义。