重大疾病保险合同常见法律问题与对策

张玉娟

[关键词]重大疾病保险合同；法律问题；对策

重大疾病保险是一种商业人身保险，于1983年在南非首次出现，而后被世界各国相继引入并得到迅猛发展。我国是1995年将重大疾病保险引入大陆的，现已是保险行业人身保险险种中最为活跃的保障型产品2--。

一、重大疾病保险合同的含义

重大疾病保险合同就是只要被保险人罹患保险合同中约定的某种疾病或手术时，就由保险公司按约定定额理赔。重大疾病保险合同的出现是以弥补基本医疗保险非全额报销医疗费用等之不足，用以缓解看病贵之压力。

二、重大疾病保险合同纠纷常存在的法律问题

（一）重大疾病保险合同成立和生效的认定标准

第一种情况，在保险合同订立时一般都会对生效时间进行限制，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十一条规定保险合同自愿订立，《保险法》第十三条规定了投保人和保险人对合同的效力可以附条件或者附期限。值得注意的是，《保险法》第十三条第一款规定保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，这就造成实践操作中，很多保险公司认为合同成立的要件之一就是需要签发保险单。保险单未签发代表保险合同未成立。第二种情况，投保人和被保险人签名并非本人签名，由他人代签，而后由本人补签了签名，则合同成立的时间引发了诉争焦点问题，无法判断合同的成立时间。第三种情况，则是从诚实信用角度出发，保险公司往往附加很多苛刻的合同生效条件和期限，而如果所附条件或期限成就，是否可以理解为主合同成立，但附加的格式条款无效。那如果格式条款严重违反公平原则，是否可以主张主合同无效。第四种情况，保险合同所附投保人缴足保险金后合同才生效，但被保险人若在此期间发生合同约定条件之疾病，则保险公司是否承担保险合同的赔付责任，法律并没有明确的规定。

（二）“重大疾病”定义的分歧

特别强调的是，重大疾病并不是具体单一的某一种病状，而是一个集合概念。但“重大疾病”这一名词缺乏标准性的通俗解释。各个保险公司出于竞争的目的，对于此类保险玩起“文字游戏”，通过拆分病种、细化分类、控制化验数据标准等方法将“重大疾病”扩充至百余种。加之重大疾病保险跨医疗、保险学科，医生往往无保险专业知识，也未进行过相关保险培训，无法了解保险条款所约定的“重大疾病”理赔标准条件，有时无法给患者提供符合“条件”的病历，以至于“重大疾病”无法达到保险公司予以理赔的标准。首先，重大疾病保险的认定不明确，虽然医学界认为恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等应直接纳入重大疾病范围，但若保险公司“附条件”将其列入。则被保险人发生意外，也存在无法得到理赔可能。其次，重大疾病保险合同一般并未对被保险人就医的医院作特殊规定。若被保险人发生重大疾病送往医院就医，而医院碍于医疗技术水平无法达到认定出重大疾病的标准。则被保险人面临无法获得赔付的风险。最后，因重大疾病的认定标准不同，保险公司又对重大疾病项下疾病状态进行细致分类，被保险人仅满足一种或两种状态，是否可以得到理赔也存在争议。

（三）重大疾病保险合同的如实告知义务

通常，投保重大疾病保险的流程是被保险人去保险公司指定的医院进行体检，保险公司根據体检结果进行告知保费金额，签订保险合同，投保人缴费。但在本案中，保险公司的保险代理人即未安排被保险人体检，也未要求被保险人提供既往病诊断病例和体检报告，而直接办理了合同，这首先暴露出了保险公司保险代理人的唯利主义，忽略了投保必要的流程。对投保人和被保险人，如实告知义务是指对于保险人的书面或口头询问进行如实回答，或配合保险人进行体检等。考虑到投保人在投保时也存在隐瞒病情或不配合体检的可能，《保险法》第十六条第二款也对投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的后果进行了规定，保险人有权以此为由解除合同。但对投保人的故意或重大过失的标准却没有进行明确规定，为法官裁判案件行使自由裁量权留下了很大空间。

（四）合同条款理赔争议的司法处理

重大疾病保险合同双方对重大疾病保险合同条款理解不一致而引发理赔争议是保险纠纷增多的原因之一，我国《合同法》规定了格式条款与非格式条款解释不一致的，采用非格式条款解释。《保险法》第三十条规定对合同条款有争议的，应当按通常理解解释，有两种以上解释的，采取作出有利于被保险人和受益人的解释。以上规定的都是关于格式条款的规定，在司法审判中有时都用于所有的保险合同纠纷，重大疾病保险合同也在此列。目前重大疾病保险争议处理中，也存在着一些问题，诸如重大疾病疑义范围的不确定、合同产生多种解释无法确定何为最有利于被保险人和受益人的解释、理赔争议的解释顺序混用等问题，都有待进一步规范。

三、完善我国重大疾病保险制度的建议

（一）明确重大疾病保险合同保险单性质的界定

关于重大疾病保险合同保险单性质的界定牵扯到保险合同的要式与不要式之争。部分学者认为《保险法》未规定保险合同为不要式合同，则保险合同应为要式合同，在合同签订后或达成合意后却并未获得保险公司签发的保单，投保人和保险公司的合同未成立。持不要式说学者则认为只要双方接受约束则保险合同成立，《德国保险法》中则采纳了此种观点。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条规定保险人接受了投保人的保单并收取了保费，未作出承保意思表示。发生事故符合承保条件也要进行理赔。这也可以看出司法解释是支持不要式说的理论。法律条文应态度明确确认签发保单是保险人的单方义务，更应明确保险合同为不要式合同。

（二）规范重大疾病保险合同条款的设计

1.重大疾病保险合同条款通俗化。首先，为了避免投保人和保险人因为重大疾病的认定发生纠纷，应先将病情进行通俗化解释且符合法言法语，尽量降低使用专属医学名词和保险学名词，对于重大疾病合理规定疾病程度。不得限制诊疗方法。其次，在制定合同过程中可以附上形象生动的图片，以辅助理解，对于重大疾病保险进行细致解释，让投保人能最短时间内了解投保的范围。最后，在重大疾病认定方面，应采取一般化理解。不应死抠合同条款“字眼”，虽然某一项或某几项并未符合医学标准，只要符合重大疾病病状并达到威胁生命的程度或死亡状态，也应进行理赔。

2.合同条款“去格式化”。对于保险合同中格式条款，目前法律规定只要尽到足够的提醒义务即可，而实际投保过程中一般采取字体加粗、保险营销人员提示等方式告知投保人和被保险人，基于重大疾病保险合同特殊性，重大疾病的认定也不应仅以格式化的方法简单的进行分类，应根据被保险人的体质和病情不同，予以分别化处理。

3.“保险人提示和说明义务电子证据”列入合同附件。实践中保险公司的提示和说明现在还是处于口头提示为主的告知方式，而发生重大疾病保险合同纠纷的要因之一即保险人未尽到足够的提示说明义务。保险人和投保人对簿公堂时往往也各执一词。目前电子设备已极度发达，我国也早已进入信息化社会，建议订立重大疾病保险合同时。应用电子设备记录告知的具体过程，并列入重大疾病保险合同附件予以保存。有利于促进重大疾病保险合同的完善。更有利于定紛止争。

（三）统一重大疾病保险合同纠纷司法审判适用标准

1.合理期待原则的引入。合理期待原则指向的是保险人与投保人就保险合同的条款解释发生纠纷时，司法裁判应以被保险人订立合同时的合理诉求为导向。我们可以认为合理期待原则是不利解释原则的基础也是前提条件，纵使当事人重大疾病合同条款无异议，法院也可以作出与合同条文理解不同的判决结果。合理期待原则的产生存在正当性，合理期待原则在重大疾病保险合同中确立，有助于在重大疾病保险合同订立过程中。避免保险公司以其优势地位在合同条款中“埋伏陷阱”，而且可以敦促保险公司在制定重大疾病保险合同条文时，遵循诚实信用与公平缔约的原则。实现重大疾病保险合同的实质自由，此原则的确立对司法裁判提供了指向性又对重大疾病保险合同起到了规制的作用。

2.不利解释原则及其限制条件。首先，应明确不利解释原则只适用于重大疾病保险合同中格式条款理解有歧义时，而且不利解释只能适用于格式条款，对法定条款和议定条款则不能适用，司法实践中往往任意扩大适用于所有合同条款，建议《保险法》再进一步细化不利解释原则，规定为保险人和投保人对于重大疾病合同条款有争议时。该条款的解释应在合法的前提下，以最有利于投保人的方式进行解释。其次，在纠纷过程中，法官应主要审查投保人是否处于“弱势地位”，若两方地位相当。格式条款的不利解释并不能贸然使用。再次，重大疾病保险合同中的不利解释对于具有特定性含义的条款也不应适用，即便是格式条款。如合同中已作出明确解释的名词。