CO2激光联合光动力治疗男男性接触者肛周肛管尖锐湿疣56例疗效分析

唐清宁 李秀芳 郜 莹 张莉雪

尖锐湿疣(condyloma acuminatum, CA)是由人乳头瘤病毒(human papillomavirus ,HPV)感染引起的性传播疾病(sexually transmitted diseases, STD)。男男性接触者(men who have sex with men, MSM)通常将肛门作为主要性器官，多性伴和无保护肛交极易使肛周及肛管感染HPV。由于多种原因，性病门诊MSM肛周肛管CA就医人数逐年增多。MSM人群、发病部位以及疾病性质的特殊性，使性病医生对该人群在问诊沟通、治疗方案选择及心理支持等方面与普通患者有所差异。现就2016-2018年我科采用CO2激光联合PDT治疗MSM肛周肛管CA，对已经完成治疗和随访的56例患者进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集的56例MSM肛周肛管CA患者均来自本院皮肤性病门诊。年龄17～34岁，平均(25.3±4.0)岁，均未婚。文化程度：初中及以下6例(10.7%)，中专/高中13例(23.2%)，大学29例(51.8%)，研究生及以上8例(14.3%)。职业：商人8例(14.3%)，职员14例(25.0%)，学生11例(19.6%)，干部6例(10.7%)，工人4例(7.1%)，医生1例(1.8%)，无业12例(21.4%)。被动肛交39例(69.6%)，主动肛交13例(23.3%)，主被动肛交均有4例(7.1%)。同性接触史时间最长14年，最短1年，平均(4.7±3.4)年。

1.2 临床表现 56例患者均无其他STD及自身免疫疾病。单纯肛周CA 29例(51.8%)，表现为肛门周围菜花状或鸡冠样赘生物，疣体数目5～10个，直径0.5～2 cm，5%醋酸白试验阳性；单纯肛管内CA 9例(16.1%)，多是自行探肛时发现肛内增生物，查体齿状线以下可见粟粒大灰白色疣体，部分融合，触之易出血；肛周合并肛管内CA 18例(32.1%)。合并肛周疾病：肛周湿疹3例(5.4%)，肛裂2例(3.6%)，痔疮4例(7.1%)。

1.3 方法

1.3.1 治疗前准备 治疗前嘱患者排空大便。患者采取膝胸位，助手协助充分暴露疣体位置，用5%醋酸溶液定位病变位置。

1.3.2 CO2激光 用聚维酮碘溶液消毒疣体周围皮肤或黏膜后，取2%利多卡因对疣体局部浸润麻醉。CO2激光祛除肉眼可见疣体，汽化宽度超过疣体周围5 mm，深度可达真皮浅层，彻底烧灼疣体；创面有渗血时，用激光凝固止血，并用注射用水清洁创面。

1.3.3 PDT治疗 CO2激光治疗后立即行PDT。根据皮损面积(单位面积使用剂量38 mg/cm2)将适量的盐酸氨基酮戊酸散(ALA)新鲜配制成20%溶液。①单纯肛周CA，将20% ALA溶液的化妆棉均匀覆盖创面及超过周围1 cm外观正常的皮肤，避光封包3 h后去除覆盖物，使用红光照射仪进行光照治疗。照射功率密度80 mW/cm2，光斑直径以完全覆盖敷药范围为宜，照射时间为20 min。②单纯肛管内CA，在肛门镜的引导下，将20%ALA溶液的化妆棉均匀覆盖术后创面，随后将塞有棉花球的安全套缓慢轻柔塞入肛内，以营造密封环境。湿敷3 h后将覆盖物清除，将套有柱状光纤的套管插入肛周，插入深度取决于创面位置。光纤输出功率350 mW，照射时间为20 min。③肛周合并肛管时，治疗需遵循先外后内的原则，首先完全祛除肛周疣体后再进行肛管内的检查和治疗，操作同单纯肛周及肛管组。每两次治疗时间间隔7～10 d，3～4次为一个疗程，治疗期间如有新发疣体可再次激光祛除疣体后立即进行PDT；无新发疣体者直接进行PDT。

1.4 治疗前后注意事项 治疗前接诊医师应积极与患者沟通，告知患者此病的发生、发展及治疗可能出现的不良反应。敷药后尽量减少走动，避免药液移动；红光照射时出现不适及时告知医务人员。治疗后清淡高纤维饮食，保持大便通畅，保持肛周清洁干燥。治疗及随访期间禁止性生活，禁止用力搔抓或探肛行为。同时，动员其性伴接受检查和治疗，避免再次感染。

1.5 随访 前1个月每周复查1次，以后每2周复查1次，随访时间为末次治疗结束后3个月为限。

2 结果

2.1 治疗结果 56例MSM肛周肛管CA患者均完成治疗和随访。经过CO2激光联合PDT治疗一个疗程后，48例痊愈，总痊愈率85.7%。不同部位复发情况见表1。

2.2 不良反应 56例患者在CO2激光治疗时均无明显疼痛及溃疡发生。PDT红光照射时均出现程度不一的局部疼痛，28.6%(16/56)因无法忍受疼痛，采用两步法照射后完成光照(第一步给予功率密度40 mW/cm2照射10 min，第二步调整功率密度80～85 mW/cm2照射15 min)，其余患者可忍受，完成光照治疗。16.1%(9/56)的患者在治疗后出现瘙痒、排便疼痛、轻微大便出血，未予特殊处理，均在治疗第3～4天缓解，不影响其生活及工作。所有患者均未出现肛管狭窄、肛瘘、感染等不良反应。

表1 不同部位复发率比较

3 讨论

MSM是指与男性有性接触的男性。多性伴和无保护性肛交极易感染HPV，肛周肛管温热潮湿且位置隐蔽[1]，是HPV定居的“温床”，导致CA在MSM人群中有较高的发病率。HPV潜伏期较长，在外观正常的皮肤可能存在感染，传统治疗祛除肉眼可见疣体，并未对HPV亚临床及潜伏感染进行治疗，故CA有较高的复发率。临床上，对MSM肛周肛管CA的诊疗一直是重难点。

对于男性肛周肛管CA患者，性病医生应该仔细询问性行为，尤其是同性性行为史。MSM常将肛门、口腔、腹股沟等视为性器官，应对该人群做到全面查体。在口腔、喉部、直肠等特殊部位发现疣体时，需进行转诊或多学科联合诊疗。

传统治疗是对疣体的“点清除”，不能清除HPV潜伏和亚临床感染；此外，肛周肛管解剖位置特殊，采用单一疗法易导致创面愈合困难和疣体的反复增生，对此我科采用CO2激光联合PDT治疗MSM肛周肛管CA。激光迅速准确祛除疣体，汽化时可控制范围及深度，减少对正常组织的损伤，且不直接接触皮损，减少医源性感染；汽化后的创面利于光敏剂的渗透吸收及红光穿透，增强PDT效果；此外激光有止血、凝固效果，保护表层组织并减少HPV种植。PDT是器药结合的治疗方法。增生活跃的细胞吸收光敏剂后在红光照射下促进病灶细胞凋亡、坏死，不仅祛除肉眼可见疣体，还清除HPV亚临床及潜伏感染；PDT提高局部细胞免疫功能[2]，诱导机体产生局部抗病毒免疫反应，可增强机体对HPV感染细胞的防御反应，同时预防HPV重新感染；此外，红光照射使皮肤黏膜表面产生温热感，促进局部新陈代谢，缩短激光术后创面愈合时间。CO2激光联合PDT治疗肛周肛管CA具有操作方便、对正常组织损伤小、术中出血少、愈合时间短等优点。

本研究复发率为14.3%，推测复发原因可能包括①肛管直肠静脉丛血供丰富，CO2激光祛除疣体时未掌握深度引起出血，造成病毒扩散。②外观正常的皮肤黏膜可能存在HPV潜伏或亚临床感染。③肛管解剖结构特殊，该部位敷药及药物固定困难，影响药物吸收。④肛窦纵行皱襞藏有大量病毒，套管光纤太细不能撑开肛柱缝隙进行光照。⑤局部诱发因素如肛裂、肛周湿疹使皮肤黏膜屏障受损导致HPV自身接种。

PDT治疗局部疼痛考虑与照射强度、皮损特征、个人疼痛阈值相关[3]，可采用两步照光法、口服曲马多、暂停治疗、冷喷冷风等缓解疼痛[4-6]。术后瘙痒考虑激光达真皮层，伤口在愈合时新生神经敏感及肛内分泌物刺激，这要求临床医师熟练掌握激光治疗时汽化的范围和深度。术后便血，考虑皮损局部血痂脱落或排便时局部撕裂，术后流质低纤维饮食。重视不良反应的发生，精细化地实施不良反应的处理措施，进行个体化指导，可明显改善依从性。

MSM存在不同程度的心理压力[7]。不良的心理状态影响CA的治疗和预后。重视该人群心理健康问题，积极沟通的同时给予针对性心理干预，改善不良情绪，提高治愈率。

总之，采取CO2激光联合PDT治疗MSM肛周肛管CA疗效好，辅以有效沟通和心理支持可以提高患者依从性和治愈率，临床上值得推广和应用。