消毒液及无菌屏障在预防导尿管相关尿路感染中的研究

成燕，侯章梅△，杨薇，官莉，吴晓春，张震（重庆市人民医院：.医院感染管理科；.护理部；.肝胆外科；.检验科 000）

留置导尿管所致的尿路感染又称导尿管相关尿路感染（CAUTI），主要是指患者留置导尿管或拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[1⁃2]。留置导尿管是临床科室常用的基本操作，也是造成医院感染的最常见因素之一。尿路感染已成为医院感染中仅次于呼吸道感染的重要感染部位[3]。本研究比较了不同的消毒液与无菌屏障预防CAUTI的效果，以期为CAUTI的预防策略提供参考，现报道如下。

表1 3组患者一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案经本院医学伦理委员会审议通过后，通过医院感染实时监测信息系统，选取2016年7月至2017年7月某院住院期间接受过留置导尿管的患者200例，按随机数字表法分成：对照组60例，试验一组70例，试验二组70例。纳入标准：（1）尿管留置时间为1～10 d患者；（2）既往和现在无重大精神疾病和意识障碍者；（3）患者已知病情；（4）自愿参加研究并签署知情同意书患者。排除标准：（1）留置导尿管前尿培养呈阳性的患者；（2）乙醇过敏者；（3）拒绝参与本研究者。3组患者性别、年龄、基础疾病、导尿管留置时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 目标性监测方法 统一制订调查表，内容包括患者年龄、性别、基础疾病、导尿管留置时间、尿管更换次数、导尿管阻塞、膀胱冲洗、抗菌药物使用、留置期间尿常规检查等。医院感染管理科专职人员每周参与查房2或3次，与主管医生共同对上述资料进行登记、核查、完善，对发生医院感染的病例，及时查找感染原因，并给予相应干预措施，如：严格插管时的无菌操作、按照要求做好导尿管的日常护理、保证导尿管的密闭性和通畅性、妥善固定尿袋、加强医务人员手卫生规范的执行等[4]。

1.2.2 分组处理方法 对照组采用0.5%碘伏（本院制剂，批号：150509）+常规无菌屏障（60 cm×60 cm），试验一组采用2%氯己定乙醇（山东利尔康医疗科技股份有限公司，批号：150415）+常规无菌屏障（60 cm×60 cm），试验二组采用2%氯己定乙醇+加大型无菌屏障（85 cm×85 cm）。

1.2.3 病原菌培养与鉴定 3组均采用一次性二腔或三腔乳胶气囊导尿管和一次性密闭引流袋，严格执行手卫生和无菌操作，采用0.5%碘伏或2%氯己定乙醇消毒后，平铺无菌屏障，动作轻柔地留置导尿管，分别于留置后的第3、7、10天按无菌操作要求[1]抽取尿液样本，并立即送检。采用法国生物梅里埃公司生产Compact⁃2全自动微生物分析仪及配套试剂对常规留取尿液样本进行病原菌培养及离心涂片镜检。质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、产酸克雷伯菌ATCC700324、克雷伯菌产酶菌 ATCC352、肠球菌 ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053（均购自美国ATCC公司）。

1.2.4 诊断标准 按照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[5]标准进行诊断。（1）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热；（2）尿检白细胞，男性患者大于或等于5个/高倍视野，女性患者大于或等于10个/高倍视野；（3）尿液细菌培养，革兰阳性球菌菌落数大于或等于104CUF/mL，革兰阴性杆菌菌落数大于或等于105CUF/mL，真菌菌落数大于或等于104CUF/mL（需结合临床症状）[6]。满足上述条件即诊断为CAULI。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理。计量资料以表示，组间比较采用F检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验，a=0.05为检验水准；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CAUTI发生情况比较 3组导尿管更换次数、导尿管阻塞、膀胱冲洗、抗菌药物使用等情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组CAUTI发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验一组和试验二组CAUTI发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而试验一组与试验二组CAUTI发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组留置导尿管后第 3、7、10 d尿常规阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验一组和试验二组第3、7、10天尿常规阳性率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且留置尿管时间越长，阳性率越高；但试验一组和试验二组第3、7、10天尿常规阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。留置尿管时间越长，菌尿阳性率差异越大，3组留置尿管后第10天菌尿阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验一组和试验二组第10天菌尿阳性率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 细菌培养情况 3组发生CAUTI的患者共计23例，共检出病原菌26株，其中对照组15例（25.00%），试验一组5例（7.14%），试验二组3例（4.29%）；3例各检出2种不同致病菌，其余均只检出1种。致病菌主要为革兰阴性菌（69.23%），以大肠埃希菌最为常见，其次是真菌（19.23%）和革兰阳性菌（11.54%），见表3。

表2 3组留置尿管情况比较[n（%）]

表3 病原菌分布及构成比（n=26）

3 讨 论

3.1 留置导尿管是医院尿路感染的主要原因 泌尿道感染在医院感染所占的比例中仅次于呼吸系统感染[3]。有文献报道，在我国尿路感染发生率为20.8%～31.7%，是医院感染最常见的类型之一[7]。留置导尿管是医院尿路感染的直接原因，占医院获得性尿路感染的80.00%[8⁃9]。自主排尿可将尿路的病原菌及其黏蛋白冲洗出去而达到防止感染的目的。留置尿管是病原菌进入尿路的医源性途径，尿道或肛门周围病原菌可沿着导尿管的外壁进入尿道；另外，导尿术是一种侵入性操作，插管过程中有损伤尿道的可能性，从而使病原菌侵犯尿道黏膜而致感染[10]。

3.2 改善消毒液与无菌屏障留置导尿环节管理，能有效降低患者的CAUTI发生 原卫生部发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》指出“导尿管置管过程中，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障”[11]，但具体最大化程度没有明确。氯己定有广谱杀菌、抑菌作用，和乙醇联合可增强其消毒效果及抑菌时间，在导管相关性血流感染及手术部位感染防控中推荐使用。为研究不同消毒液及无菌屏障对控制CAUTI感染率的效果，特分组开展本次研究。

本研究中，3组患者均严格按照留置导管操作规程执行，包括操作者手卫生、无菌技术、留置后护理等。结果显示，3组患者在留置尿管更换次数、导尿管阻塞、膀胱冲洗、抗菌药物使用等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验一组和试验二组第 3、7、10 天尿常规阳性率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且留置尿管时间越长，阳性率越高。留置尿管时间越长，菌尿阳性率差异越大，3组留置尿管后第10天菌尿阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。尿常规阳性受多种因素影响，包括尿路梗阻、异物、出血、感染等，而菌尿阳性与尿路感染关系密切。比较3组患者尿常规阳性率及菌尿阳性率可见，其与患者留置尿管时间的长短呈正比，留置时间越长，阳性率差异越大。留置尿管多为橡胶或硅胶材料，植入体内可出现纤维蛋白膜状沉积，利于病原菌黏附增殖，加上导尿操作不可避免地对尿道黏膜造成损伤，病原菌通过尿道周围黏膜进入，在尿管表面聚集增生形成生物膜，导致尿路感染的发生。

在病原菌培养结果及CAUTI感染率方面，对照组最高（25.00%），其次为试验一组（7.14%），最低的为试验二组（4.29%），试验一、二组与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。使用2%氯己定乙醇，其长效抗菌消毒性明显优于碘伏，在留置导尿操作时配合使用面积为85 cm×85 cm的无菌铺巾，扩大无菌布遮盖患者操作处周围皮肤组织的范围，防止微生物细菌的黏着，能减少病原菌污染，同时按照《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》规定实施，避免常规进行抗菌药物膀胱冲洗[12⁃13]，能有效地改善抵抗力低下、有基础疾病患者的感染风险，对减少患者的CAUTI发生有积极作用。

3.3 CAUTI感染的主要致病菌为革兰阴性菌 本研究中，大多数CAUTI感染患者（15/18）只培养出1种致病菌，与谢多双等[14]研究结果一致。CAUTI感染的主要致病菌为革兰阴性菌（69.23%），其次是真菌（19.23%）、革兰阳性菌（11.54%），与尹冬梅等[15]报道一致。肠杆菌科细菌检出量最多（53.85%），其中大肠埃希菌检出9株，占34.62%，与余蔚琪等[16]、赵彩萍等[17]报道的医院感染病原菌一致。由此可见，致病菌主要来源于正常肠道菌群，作为肠道正常菌群的肠杆菌科细菌在插入导尿管时沿着导尿管的外壁进入尿道，加上患者病情重、抵抗力低下、抗菌药物的使用等，均可导致条件致病菌引发的感染。其次，真菌检出比例占19.23%，而院内尿路感染真菌比率逐年上升[18]，表明在临床工作中，需对尿路真菌感染加以重视，做到合理使用抗菌药物，及时进行微生物学检测等。

综上所述，为了减少CAUTI感染的风险，临床可采取一系列干预措施：在置管过程中使用最大无菌屏障；使用2%氯己定乙醇进行皮肤消毒；保持无菌的持续密闭引流系统，强化手卫生、无菌技术操作等重点环节管理。本研究首次将最大无菌屏障联合氯己定消毒液应用于CAUTI感染的控制中，为临床提供了参考依据，但因参与研究的数据较少，可在以后的工作中继续深入研究，以获取更全面、更科学的研究成果。