18F-FDG PET/CT在远隔缺血后适应对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注损伤影响中的应用

张 磊， 李肖红， 张奇洲， 李毓斌， 阿米娜·依布拉音， 秦永德

(新疆医科大学第一附属医院核医学科， 乌鲁木齐 830054)

国内外指南推荐ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)的治疗方法是通过直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)和抗栓治疗的闭塞动脉快速再灌注[1-2]。但是，重新流入的血液会使梗塞区的存活心肌细胞产生不同程度的损伤甚至坏死，称为“缺血再灌注损伤”[3]。为避免心脏受再灌注损伤，远隔缺血后适应(RIPostC)作为一种新的保护心肌的治疗手段，是目前临床研究的热点[4-5]，具有非常重要的临床应用价值,评估其治疗效果的核心指标是缺血区心肌存活的数量。因此，无创、有效及准确的检测和评估心肌活性对评估远隔缺血后适应(RIPostC)的疗效具有十分重要的临床意义。随着医学影像发展的不断进步，精确的检查结果对临床医生开展临床诊疗及疗效评估显得尤为重要。其中18F-FDG PET/CT心肌代谢显像作为一种无创性检查，能精准评估心肌活性，被认为是检测心肌活性的金标准[6-7]。本研究的目的是通过18F-FDG PET心脏显像，检测RIPostC术后左心室心肌活性，评估其临床治疗效果，这将有助于对急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗策略的选择。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2011年11月-2017年12月307例急性心肌梗死患者的病例资料，选择术后在核医学科行PET/CT心肌代谢显像的51例ST段抬高性心肌梗死的患者作为研究对象，其中男性43例，女性8例，年龄36～76岁，中位年龄52岁。所有患者均经病史、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白和(或)影像学等确诊为心肌梗死。根据手术方法分为A组[冠脉血运重建术(PCI)]和B组[冠脉血运重建术+远隔缺血后适应(PCI+RIPostC)]。2组患者的年龄、性别比、冠心病危险因素等均无统计学差异(P>0.05)。患者心肌缺血时间、病变累及血管数量、罪犯血管、ST段抬高等方面差异亦无统计学意义(P>0.05),见表1，具有可比性 。

表1 2组临床基本资料比较

1.2排除标准(1)血糖控制不佳者；(2)心力衰竭者(NYHA III或IV)；(3)慢性炎性疾病(如红斑狼疮、类风湿性关节炎)；(4)严重肾损伤(肾小球滤过率<30 mL/min)；(5)外周血管疾病患者，严重腹主动脉瘤(>50 mm)；(6)服用ATP钾通道阻滞剂,影响缺血性调节效果；(7)图像质量不佳者。

1.3图像采集在空腹状态下，依据患者血糖水平给予口服糖负荷，血糖水平范围控制在7.8～8.8 mol/L，即刻静脉注射4～15 mCi18F-FDG，注射后45～90 min进行图像采集，采集时间为10～30 min。PET-CT应用美国Philips公司生产的Discovery VCT，先行计算机断层摄影术透射扫描用于数据的衰减校正，然后进行心电门控PET 显像，计算机专用软件滤过反射投影法进行三维图像重建，获取水平长轴、垂直长轴、短轴和17阶段极坐标靶心图(牛眼图)。

1.4图像分析所有图像经两名高年资核医学医师在不了解病史的情况下独立进行分析，当评估结果不一致时，最终需通过一致协商作出决定。左心室各阶段心肌代谢情况采用标准阶段分法(美国心脏协会的17节段分法)半定量分析：0分：心肌摄取正常；1分：心肌摄取轻度减低；2分：心肌摄取中度减低；3分：心肌摄取重度减低:4分：心肌未见明显摄取。

2 结果

2.12组患者心肌各阶段半定量分析结果比较2组患者的心肌17个阶段中，第1、2、3、4、6、7、8、9、10段比较，差异无统计学意义(P>0.05)。第5、11、12、13、14、15、16、17段与A组比较，B组心肌存活的数量明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 2组心肌各阶段半定量分析结果比较[n(%)]

2.22组患者PET-CT测算的LVEF值比较B组左室心功能与A组相比改善明显，差异具有统计学意义(P=0.017)见表1。B组与A组行血运再通术后17阶靶心图分布情况,见图1(PCI+RIPostC术后)、图2(PCI术后)。

图1 右冠状动脉近段阻塞行PCI+RIPostC后17阶段靶心图

图2 前降支近段阻塞行PCI后17阶段靶心图

3 讨论

我国心血管病患病率及死亡率仍处于持续上升阶段,推算现患冠心病人数1 100万[8]。急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 是冠心病中的危重症，亦是我国冠心病患者死亡的主要原因。再灌注治疗是急性心肌梗死最为有效的治疗手段，但再灌注损伤致使额外的心肌坏死，诱发再灌注心律失常和无复流现象等一系列心脏不良事件影响患者预后。远隔缺血后适应(RIPostC)通过选取上/下肢等对缺血相对耐受的器官作为后适应干预对象，增加心、脑等重要的缺血敏感脏器的损伤耐受性，从而避免了直接进行有创操作带来的风险，是一种保护心肌的新方法。如何评估RIPostC在STEMI患者再灌注治疗中的心肌保护作用，已成为临床医师最关注的焦点问题[9]。

本研究应用18F-FDG PET心脏显像作为评价STEMI患者梗死区心肌细胞在冠脉血运重建术(PCI)和(或)联合远隔缺血后适应(RIPostC)治疗后是否存活的客观依据和观测指标，对心肌各阶段存活数量进行比较。本研究结果显示，心肌的17个节段中第5、11、12、13、14、15、16、17段与A组比较，B组心肌存活的比例明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05),表明心尖部及侧壁的存活心肌数量经RIPostC在STEMI患者得到显著提高。本研究结果提示18F-FDG PET/CT心脏显像能很好地评估心肌存活状态，具有检测存活心肌的重要临床价值, 可以帮助临床医师选择合适的治疗方案。

同时本研究结果显示，STEMI患者经再灌注治疗后，心肌左室功能均有不同程度的改善，但冠脉血运重建术+远隔缺血后适应(PCI+RIPostC)治疗后改善程度优于冠脉血运重建术(PCI)，两组LVEF 值经比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明通过18F-FDG PET心脏显像显示，PCI+RIPostC组STEMI患者术后明显提高LVEF 值，改善术后患者心功能状态，为患者疗效观察和预后判断提供了客观依据，这是对RIPostC 循证医学的进一步补充，从而有助于临床医师最优化治疗方案。

STEMI患者经再灌注治疗后疗效及预后完全取决于存活心肌的面积改变、LVEF 的变化等。有研究显示，18F-FDG PET/CT 心肌显像对血运重建术后预测局部心功能改善方面的灵敏度和特异度分别为92%和63%，预测左心室总体功能改善的灵敏度和特异度分别为83%和64%[10]，这使得18F-FDG PET/CT心肌显像在各种检查手段中可信度较高，这也是本研究选择18F-FDG PET/CT心脏显像作为评价远隔缺血后适应对急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死面积效果的原因。本研究的局限之处在于样本量有限，部分患者受心血池显像的干扰，采集图像质量较差，对评价心肌存活的结果产生干扰。

综上所述，RIPerC可改善STEMI患者术后左心功能，通过心脏18F-FDG PET/CT评估，RIPerC显著增加梗死区心肌细胞存活数量，这对临床医生治疗方案的选择、疗效的评价及预后评估具有重要的指导意义。