经口腔前庭内镜下甲状腺癌根治术

董 朝， 吴 军， 刘春生， 马斌林

(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科， 乌鲁木齐 830011)

随着微创美容外科理念的深入和器械的改进，腔镜手术凭借创伤最小、兼顾美容、切口隐蔽等优点在国内外得到广泛开展[1-2]。术后有更好的美容效果是甲状腺外科医师追求的目标之一。随着经自然腔道内镜技术的发展，经口入路腔镜甲状腺手术可实现外表无瘢痕，成为甲状腺外科新技术的标志[3]。本研究选取2016年1月-2017年12月新疆医科大学附属肿瘤医院手术治疗甲状腺癌中开放切口手术50例，经口底入路腔镜甲状腺手术(ransoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)50例，探讨经口腔前庭入路腔镜在甲状腺癌治疗中的效果，并对应用该术式的临床指标和并发症问题进行分析。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2016年1月-2017年12月在新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科行手术治疗的100例甲状腺乳头状癌的资料，随机分为经口腔前庭入路腔镜组、传统开放切口组，每组均为50例。经口腔前庭入路腔镜平均年龄(40.26±3.23)岁，开放手术组年龄(45.65±4.42)岁。入组标准：(1) 所有患者病理均证实为甲状腺乳头状癌，肿瘤直径<2 cm；(2)术前颈部B超、CT提示无侧颈部转移及邻近组织颈前肌群侵犯。(3)术前细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌。(4)所有入组患者手术方式均为:甲状腺全叶切除+Ⅵ区淋巴结清扫术。排除标准：既往有颈部或甲状腺手术史，合并甲炎、甲亢等。

1.2手术方式使用气管导管经口气管插管全麻，患者取颈过伸仰卧位，于口腔前庭正中下唇系带下方做横切口长约1 cm，电刀沿骨膜表面分离至下颌骨下缘，将膨胀液注入颈前皮下，应用钝性分离棒建腔，放入主Trocar(10)，两侧切口于下颌第一前磨牙平面上方取纵形切口．各长约5 mm，放入Trocar(5)作为操作孔。采用混合空间维持法(图1)，即低压CO2，注气(压力为6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)结合颈前皮瓣丝线，以充分显露术野。使用电凝钩、超声刀于颈阔肌深面自然间隙分离皮瓣，下至胸骨、两侧至胸锁乳突肌中部。切开颈白线，置腔镜“S”拉钩拉开胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌。采用中央入路行甲状腺全叶切除+Ⅵ区淋巴结清扫术，识别并保护喉返神经和甲状旁腺。蒸馏水反复冲洗创面，颈中央区放置负压引流，引流管由口腔前庭切口处引出。记录手术时间、术后住院时间、并发症发生情况、术后病理学检查结果等 (图1～图6)。

图1 前庭正中下唇系带下方做横切口，长约1 cm 图2 术中切除甲状腺腺体

图4 术后第1天引流管经原切口引流 图5 术后2 w切口瘢痕 图6 术后1个月

1.3术后处理术后给予静脉广谱抗生素48h，术后第2天复查电解质、甲状旁腺素，如出现低钙症状，给予静脉补钙。颈部引流液<20mL时拔管出院。

1.4观察指标统计2组手术时间、术中出血量、术后引流量、术中Ⅵ区淋巴结清扫数量，术后第1天声音嘶哑、低钙血症、术后疼痛情况及术后1个月切口美容满意度。术后疼痛情况及术后切口美容满意度采用VAS(视觉模拟数字评分法)评分，取10cm直尺，分值为0～10分，分值越高代表疼痛程度越强，在术后切口美容满意度方面，分值越高代表患者越满意。

2 结果

2.1经口腔前庭入路腔镜与开放切口组临床指标相比开放切口组术后出而血量、术后引流量、术后疼痛感高于经口腔前庭入路腔镜组，开放切口组手术时间、术后满意度、颈部Ⅵ区淋巴结清扫数量低于经口腔前庭入路腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2经口腔前庭入路腔镜、开放切口组并发症相比经口腔前庭入路腔镜术后手足麻木、局部积液发生率低于开放切口组，差异有统计学意义(P<0.05)，而声音改变在2组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 临床指标分析

表2 术后并发症的分析/例

3 讨论

Wilhelm等[4]于2008年首先成功开展经自然腔道内镜甲状腺手术。我国学者关于经口腔甲状腺手术的报道最先是在2009年由郭培义等[5]在25具人体尸体上进行口底、下颌骨、颈前部解剖，确定准确的解剖层次、经口路径及操作空间，验证了经口底入路腔镜下行甲状腺切除是可行性。王存川等[6]结合大部分国人下颌骨颏部较扁平这一特点，在Wilhelm等[7]报道式的基础上，将口底观察穿刺孔切口转移到了口腔前庭部位，建立了经口腔前庭人路腔镜甲状腺切除术。王平等[8]通过在临床上开展的10余例经口腔前庭甲状腺手术，并与胸乳入路腔镜甲状腺手术对比，显示口腔前庭在清扫低位的Ⅵ区淋巴结，特别是胸骨与锁骨后方的淋巴结更具有明显的优势，但因甲状软骨位置的影响，甲状腺上极及喉返神经入喉处的处理较困难，因此对于甲状腺上极的肿瘤是该术式的禁忌。经口腔前庭甲状腺手术要求患者头部后仰程度较大，颈椎病为手术禁忌证[9]。

目前经腔前庭腔镜甲状腺手术在全国上尚处于临用起步阶段，能开展的医院较少，手术适用范围应根据患者的自身条件包括肿瘤的位置、术前超声淋巴结的转移状况，并且术者的技术水平占更重要的绝定作用，适应证和禁忌证有待进一步评价和研究。我们根据近期的摸索，提出该术式的适应证和禁忌证。适应证：(1)甲状腺瘤或结节性甲状腺肿等良性病变；(2)甲状腺恶性肿瘤为单侧，且最大径≤1 cm，影像学提示无侧颈部淋巴结转移；(3)患者有强烈的美容需求；(4)对于甲状腺癌患者，可作为胸乳入路中央淋巴结清扫的补充。禁忌证：(1)甲状腺癌侧颈部考虑有转移；(2)甲状腺癌肿瘤位于上极；(3)既往有颈部手术史、放疗史；(4)甲状腺功能亢进；(5)口腔有畸形、张口受限、口腔局部有感染等；(6)颈部疾病后仰受限的患者； (7)伴有严重心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉的患者;(8)患者不要求此手术方式。该手术的适应证及禁忌证还需要在今后的工作中不断摸索。

虽然经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术并发症多表现为颏下皮肤瘀斑、口底水肿、舌唇部感觉异常等[10]，但本研究显示采用的经口腔前庭入路患者口腔黏膜切口不遗留可见瘢痕、美容效果好，经口腔前庭入路腔镜组手术时间、术中出血量、术后引流量明显少于开放切口组，经口腔前庭入路腔镜组术后疼痛感明显轻于开放切口，经口腔前庭入路腔镜组术后满意度、颈部Ⅵ区淋巴结清扫数量明显高于开放切口，术后口腔、下颌部位很少有疼痛感，多数患者的麻木感通常在1个月左右消失，由于无皮肤切口，颈部疼痛较开放手术轻微。经口腔前庭入路甲状腺手术皮瓣分离范围与开放手术相近，避免切开肌肉，术后吞咽异物感明显较轻。因此，经口腔前庭入路甲状腺手术具有良好的美容和微创效果。

但是，经口腔前庭腔镜甲状腺手术将I类切口转为Ⅱ类切口， 可能增加了感染的机会。本研究仅1例发生颈部术区积液，积液可能引起短期感染。因此，围手术期要加强预防感染的措施，包括术中碘伏灌洗口腔、通畅引流，本研究显示经口腔前庭入路腔镜术后积液明显低于开放切口。

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术具有疼痛轻、恢复快、体表不留瘢痕等特点，深受部分爱美患者的欢迎，但该术式可能增加会感染的风险，因此需严格把握好适应证及积极采取预防措施。随着器械的不断改进、以及腔镜手术技术经验的积累，经口腔前庭腔镜甲状腺手术在临床上有望得到进一步的推广。