持续性剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于剖宫产瘢痕部位，属于异位妊娠的一种少见且风险较高的类型[1]。近年随着剖宫产率的不断攀升及各种诊断手段的提高及广泛应用，CSP的发病率及诊断率也在相应升高[2]。目前CSP尚无统一的标准化治疗指南，各医疗单位可结合患者实际情况及医疗能力，采用个体化治疗方案[3-4]。2012年Zhang等[5]将持续性异位妊娠概念应用到剖宫产瘢痕妊娠，提出了持续性剖宫产瘢痕妊娠（persistent cesarean scar pregnancy，PCSP）的概念，就是指经过清宫术后仍有部分妊娠物残留于瘢痕部位。本研究的目的就是分析PCSP的危险因素及处理方式，减少并发症的出现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2018年2月在泰山医学院附属医院住院治疗的PCSP患者16例。其中，4例（25%）有2次剖宫产史。剖宫产术后至本次妊娠间隔14～82个月，平均（44.25±2.01）个月，其平均年龄为（32.38±2.22）岁。

1.2 CSP诊断标准[6]

（1）宫腔及宫颈管内无孕囊可见；（2）子宫下段瘢痕部位可见孕囊种植；（3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。16例患者均在最初接受了以清宫术为主的保守性手术治疗，但初始治疗后，仍有瘢痕部位妊娠包块持续增大、血清HCG水平不下降、下降缓慢或反弹情况存在，伴或不伴程度不同阴道流血，故诊断为PCSP。

1.3 初次治疗情况

其中，4例患者初次治疗接受甲氨蝶呤50 mg肌肉单次注射及超声引导下清宫术，4例患者接受甲氨蝶呤20 mg/d，静脉注射连续5天后行超声引导下清宫术，4例患者经子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism，UAE）后接受超声引导下清宫术，其余4例患者经UAE后接受宫腔镜直视下清宫术。UAE后行超声引导下清宫术和UAE后行宫腔镜下清宫术者中各有1例妊娠物未被完全清出，术后再次给予单次剂量甲氨蝶呤治疗，其余14例患者在超声监测或宫腔镜直视下妊娠组织均被完全清除。

1.4 进一步治疗方案及随访

再次评估患者血HCG水平、CSP分型、瘢痕部位妊娠包块直径、瘢痕部位子宫肌层厚度、有无丰富血流信号、以及前次治疗方案情况，进行科室讨论，并与患者及其家属协商后确定下一步治疗方案。根据超声检查显示的瘢痕处的孕囊生长方向以及瘢痕处子宫肌层的厚度进行分型[6]。Ⅰ型：孕囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm；Ⅱ型：孕囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：（1）孕囊完全种植于瘢痕处肌层并向膀胱方向突出；（2）孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。再次诊疗后患者每周复查血HCG及超声，以评估治疗效果直至二者均恢复至正常水平。

2 结果

（1）根据分型标准判断，6例患者属于Ⅰ型，其瘢痕处子宫肌层厚度为3.0～4.0 mm，瘢痕处妊娠物直径为1.5～2.5 cm，其中，4例HCG＜2 000 U/L者经Foley球囊压迫止血后在超声引导下行清宫术，2例患者术后3周，另2例患者术后4周HCG降至正常，其余2例患者HCG水平＞3 000 U/L者UAE后行超声引导下行清宫术；术后均3周HCG降至正常。

（2）根据分型标准判断，5例患者属于Ⅱ型，其瘢痕处子宫肌层厚度为2.5～3.0 mm，其中2例瘢痕处妊娠物直径为2～3 cm，UAE后行超声引导下行清宫术；其中3例瘢痕处妊娠物直径为3～4 cm，行腹腔镜下病灶切除加子宫下段修补术，5例患者均术后3周HCG降至正常。

（3）根据分型标准判断，5例患者属于Ⅲ型，其瘢痕处子宫肌层厚度为1.5～2.5 mm，瘢痕处妊娠物直径为3～4 cm，且突向膀胱方向，均行腹腔镜下病灶切除加子宫下段修补术，术中平均出血量19.38 ml，术后均3周HCG降至正常，见表1。

3 讨论

PCSP是经过保守性手术处理的CSP，在剖宫产瘢痕部位仍有残留存活的滋养细胞，可以将其定义为一种特殊类型的持续性异位妊娠。由于滋养细胞对周围组织的破坏，在瘢痕部位仍有持续出血，形成包块。 由于目前患者对器官功能、微创诊疗以及生活质量要求的提高，使医务工作者对诊疗方案的选择更倾向于保守、微创[7-9]，但随之也可能会有治疗效果不理想或者需要进一步后续治疗的后果。

目前研究认为CSP的发生与剖宫产术后子宫切口愈合欠佳有关[9]，切口愈合欠佳会导致内膜局部缺失、微小裂隙形成，再次妊娠时胚胎种植于该处，则形成CSP。由于瘢痕部位组织形态异常，底蜕膜无法正常发育甚至部分缺损，滋养细胞为获得生长机会而侵入此处的子宫肌层，并不断生长，造成滋养细胞肌层种植，因此CSP治疗保守性手术存在滋养细胞残留导致PCSP的风险。手术前后评估发生PCSP的风险非常重要。PCSP的发生可能与以下因素相关：CSP分型、瘢痕部位妊娠包块直径、瘢痕部位子宫肌层厚度、包块周围血流情况、HCG水平、停经天数、有无心管搏动。Ⅱ型CSP且HCG水平高者，滋养细胞活性高，保守性手术术后发生PCSP机率高，对于此类患者，保守性手术的选择也以事先行UAE后再行超声或者宫腔镜引导下清宫术为宜，术后需高度警惕PCSP的可能，需密切监测HCG及超声。以本研究经验为例，UAE后，瘢痕处滋养细胞失去大部分血供，活性大大降低，清宫术中出血较少，术后发生PCSP机率较低；Ⅲ型CSP子宫瘢痕处肌层菲薄、并且孕囊明显凸向膀胱方向者，保守性手术风险较大，发生PCSP的可能性明显增加，尽量避免采取保守性手术。

表1 持续性剖宫产瘢痕妊娠患者基本资料统计表

文献报道中的PCSP治疗方案与CSP基本相同，种类繁多，有UAE、药物治疗及病灶切除等手术治疗[2，10]。初次CSP的治疗方案将直接影响PCSP治疗方案的选择。初次治疗失败对医患双方均造成程度不等的精神压力，因此，在选择二次治疗方案时需要对方案的病灶切除效果进行首要考虑，尤其是初次治疗已经进行UAE患者，本结论与Ying X等[11]的研究结论一致。

综上所述，随着CSP发病率的升高，给医务工作提出的挑战也在逐渐增加，PCSP的治疗原则与CSP基本相同，保守性手术的选择要综合评估患者临床表现、各项辅助检查指标以及患者意愿，应重视高危因素，权衡利弊，根据患者状况、依从性及手术者的熟练程度决定术式。术后加强随访，及时发现PCSP预警指标，及时诊断处理，避免并发症。