养老服务业供给侧结构性改革的理论基础与实践

王先菊

(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

1 供给侧结构性改革的理论框架

1.1理论渊源——马克思社会再生产理论 供给侧结构性改革理论的源头不是西方经济学的供给学派，而是马克思主义政治经济学的社会再生产理论。

马克思在其《资本论》(第二卷)第三篇“社会总资本的再生产与流通”部分详细论述了社会再生产理论。马克思提出了“社会生产的二部类”，即提供生产资料的部类Ⅰ和提供消费资料的部类Ⅱ，二部类年生产物总价值分别表示为Ⅰ(c+v+m)和Ⅱ(c+v+m)。

1.1.1简单再生产理论的供给侧结构性理论 在简单再生产中，由资本家的m和劳动力的v组成的Ⅱ(v+m)全部在部类Ⅱ内部购买消费资料而得以价值实现，部类Ⅱ生产物的剩余Ⅱ(c)必须由部类Ⅰ的资本家以m和劳动力以v购买走而实现价值，即Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，而剩下的Ⅰ(c)只能通过部类Ⅰ内部的生产者之间相互交换得以价值实现。因此，部类Ⅰ和部类Ⅱ内部实现Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)、部类间实现Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，结构性均衡就是简单再生产顺流运行的条件。

1.1.2扩大再生产理论的供给侧结构性理论 马克思认为，扩大再生产，与生产物的绝对量毫无关系，却不过在商品为一定量时，表示一定量生产物诸不同要素已有不同的组合，或不同的用途分配。

在扩大再生产中，与简单再生产一致的是，两大部类内部仍然要求保证Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)部分的价值实现，不同的是，部类Ⅰ的资本家将部分m不再用作消费，而是将其储蓄到一定规模后增加对不变资本的投资，即△Ⅰ(c)，所以，假设m的储蓄率为s，则部类间的结构就变成Ⅰ(v+s*m)=Ⅱ(c)。因此只有两大部类内部和两大部类之间按比例配置要素(资本)才能保证整个社会化生产的顺畅运行。

1.2供给侧结构性改革理论在我国的提出 在我国，凯恩斯主义的总需求理论指导下，通过出口扩大外需、通过招商引资和政策刺激扩大国内投资需求，实现了改革开放30多年来国内生产总值(GDP)高速增长的辉煌。在我们为经济总量增长欢呼的同时，越来越注意到经济增长≠经济发展，高经济增长并不必然带来经济结构的协调。高强度大规模的投资带来部分行业产能过剩、“僵尸企业”出现，但基础设施、养老服务、高端加工制造等战略性、服务行业的投资不足，消费率尤其是居民消费率长期过低导致的内需不足、对外贸易依存度过高。一系列与高增长不协调的矛盾终于将经济增速拉了下来，经济进入“新常态”，进而引发了对解释与解决经济问题理论框架的争论，对供给端、供需结构性问题的思考得到政府和学术界的关注。

在2015年11月10日召开的中央财经领导小组第十一次会议的讲话中，习近平总书记首次提出“供给侧结构性改革”的思想，指出供给侧结构性改革是提高供给质量和效率。同年11月18日，习近平在亚太经合组织会议上发表了“要解决经济深层次问题，必须推进经济结构性改革，才能使供给体系更适应需求结构的变化。”同年12月召开的中央经济工作会议上强调推进供给侧结构性改革，是适应和引领经济新常态的中国重大理论创新。完善了供给侧结构性改革理论的措施和政策建议。

1.3综合供给侧结构性改革理论的产生渊源，供给侧结构性改革理论可以总结为：一是供给侧结构性改革理论的目的，即针对需求变动，主动提高供给质量、效率及有效供给，从而解决经济发展的长期、深层次矛盾；二是措施，即 “三去一降一补”的去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板；三是政策支持体系，即构建宏观政策要稳、产业政策要准、微观政策要活、改革政策要实、社会政策要托底。习近平总书记提出的供给侧结构性改革理论不是供给理论，而是马克思主义理论中国化的重要成果，是马克思主义社会再生产理论精髓在我国的具体运用和发展，是为解决我国经济长期发展中积累的结构性不协调问题及关乎长远的障碍、阻力的理论创新。供给侧结构性改革理论在实践中得以继续发展，内容不断创新和完善。在党的“十九大报告”中，增加了培育经济发展新动能的改革方向。强调人的作用，要培养知识型、技能型、创新型劳动力及创新、创业精神企业家。强调完善的市场经济体制和全面开放的市场环境更有利于市场主体的高质量、高效率供给。

2 养老服务业供给侧的结构性问题

2.1养老服务机构及设施供给

2.1.1养老服务机构和设施总量过剩 养老服务机构和设施根据服务对象的不同分为城市养老服务机构、农村养老服务机构、社会福利院、光荣院、荣誉军人康复医院、复员军人疗养院、军休所等七类。根据《中国民政统计年鉴》(2017)相关数据，截至2016年底，上述七类养老服务机构共提供378.8万张养老服务床位，年末在院老年人219.8万人，总体床位利用率58%。但是如果仅仅由政府公办养老服务机构(社会福利院、光荣院、荣誉军人康复医院、复员军人疗养院、军休所)提供显然只能满足1/3左右的老年人需求，远远供不应求。截至2016年底社区养老机构和设施、社区互助型养老设施的利用率分别为38.60%、33.70%。临终关怀医院的利用率为46.90%。仅从利用率指标评价总供给规模的高低，目前的养老服务结构及设施及相应的床位供给总量并不少，并不像一些研究成果所称的供给不足，反而呈现供给总量相对过剩的事实。

2.1.2辅助性老年服务机构 为老年人养老服务提供辅助性服务的单位主要是一些维护老年人权益及功能发挥的保障机构。截至2016年底，全国共建成老龄事业单位1 828个、老年法律援助中心19 309个、老年维权协调组织70 305个、老年活动室(中心)358 530个，其中仅老年活动室(中心)服务供给就覆盖了4 284万老年人。

2.2养老服务床位供给 2006年政府发布养老服务业发展的指导意见后，政府及社会资本对养老服务业基础设施建设的投资开始升温。2007～2016年中国养老床位供给能力不断提升，每千名老年人拥有养老床位量增长明显。2010、2012年增长速度加快，2015速度开始有下降的趋势。截至2016年底，养老床位供给总量合计为730.2万张，比2015年增长8.6%。每千名老年人养老床位拥有量上升到31.6张，同比增长了4.3%，与发达国家50～70张/千名老年人的平均水平尚有差距。然而，由于养老床位的空置率总体达到50%左右，因此，虽然每千名老年人拥有养老床位量与发达国家的差距将近1倍，但养老床位供给总量整体表现出了供给相对过剩，因此，无序扩张的势头开始下降，2016年扩张速度较2015年有所放缓(图1)。

2.3老年医疗机构及设施供给 相比其他年龄段的人群，老年人的健康更需要医疗护理的守护和介入，主要由老年医院、其他医院老年科、医养结合机构临终关怀医院等专业机构提供，也包括对居家养老老年人送医、送药上门的社区卫生机构。

据《中国民政统计年鉴》(2017年)，2016年全国建有老年医院3004家，床位数13.8万张；全国老年医疗护理机构中的老年临终关怀医院1 660家，床位31 939张，年底在院人数15 053人，整体床位利用率只有46.9%。

图1 养老服务床位数及每千名老年人拥有养老床位数

2.4养老服务人才

2.4.1养老护理服务人才供给 2016年我国仅失能人员4 300多万，国际上失能老年人与养老护理员的配置标准是3∶1，若按此标准我国目前对护理员的需求量至少要1 300万，而养老服务机构中的养老护理人员总量还不足50万，持证人员更是不足2万。2016年护理类专业在校大学生180万人。2016年新增培养专业化的养老护理员8 528人，总量32 614人。2016年注册登记的养老院就有2.9万家，平均一个养老院只有不到2个专业性的养老护理员，可见目前的养老服务业专业化护理人员的缺口有多大。

2.4.2老年医疗卫生人才 2014年，全国养老机构中管理人员数量占比超过了40%，而包括医生、护理人员在内的所有专业技术类人才仅占比58%。专业技术人才与年底入住老年人人数之比约为 1∶13，按民政部要求的“与健康老人1∶7的比例”尚有1倍的差距，更不用说“与一级护理老人1∶4的比例”；全年医护人员志愿者服务人次为 415 643，平均每个养老机构仅 12 人次。

2.4.3老年服务与管理专业人才 2016年，全国有 88 所高等学校开设老年服务与管理专业，招生人数只有2 583 人〔1〕，比2014年3 890的招生规模少了1 307人〔2〕。 老年人的健康维护、管理与咨询，膳食营养等专业服务人才的培养基本都在专科和职业院校，且招生形式不好。

养老资源、教育资源均相对丰裕的北京，养老服务专业人才的培养与输出也未能有效满足社会养老需求。截至2017年7月，北京养老服务人员供给总量为11 000余人，若按照一级护理标准要求的护理人员与老年人数量1∶4的配置比例，养老服务人员缺口超过2万。

2.5资本要素 来自个人支付的补充养老服务目前难以收集数据，因此，本文仅考虑基本养老服务生产的资本要素。

基本养老服务供给的资本要素主要包括基本养老金、政府对基本养老金缺口的财政补贴，各种养老福利补贴，如高龄补贴、养老护理补贴等及各种政府对养老服务的转移支付，如老年人困难扶助、最低生活保障支付等。见表1。

表1 2016年基本养老服务的资金供给

中央彩票公益金用于养老服务的支出主要包括中央财政用于国家养老服务信息系统运维项目59万元、“夕阳红”救助服务项目1 000万元及地方政府用于老年人福利类项目131 072万元等

2.6土地要素 土地国有性质限制了社会资本的使用自由，社会资本开办养老机构的用地要通过政府的规划才能获得使用权，然而，作为经济理性的地方政府规划养老机构的意愿并不强。地方政府规划养老机构的内生的主动性很弱，因为城镇化快速推进的中国城镇和城中村，最稀缺的要素就是土地，所以最能给当地政府带来经济收益的也是土地。稀缺的土地可以高价拍卖给开发商盖商品房，不仅增加地方财政收入，更被看重的是带来GDP增长的政绩。如果通过规划免费或低价租给社会资本盖养老机构，不仅减少了拍卖土地的收入和政绩，根据现在的政策要求，还要持续不断地拨付养老床位补贴。

2.7供给成本高 养老供给成本主要包括土地成本、人力成本。由于人才、土地、资本要素的供给不足，抬高了要素价格，“未富先老”的国情又决定了养老服务消费的需求价格不高，低价格、高成本带给供给方的经济效益很难提升。全国老龄办巡视员闫青春接受人民网采访指出，全国(2015年)493.7万张养老床位的空置率近38%，其中51%的民办养老机构收入只能持平，40%的长年处于亏损状态〔3〕。在参考的 137 家医护型养老机构中，96%的养老机构的医务室不能自负盈亏，在4%的盈利养老机构中有一小部分是医院的附设机构。

2.7.1土地成本 随着城镇化的推进和城中村的改造，地价已经非常高。如果将养老机构建立在便利子女看望的市中心较好地段，则由此增加的土地级差地租就更高。如果选址在“与市”隔离的城郊，地价倒是便宜，但由于子女团聚不方便、医护服务可及性差、服务人员招工难等，入住率又上不去，空置率高间接推高运营成本。

2.7.2人力成本 养老院现在请护理工非常难，因为护理工其实比普通家政人员的技术水平高，所以他的收入水平要比那些人高，但是这个成本民营养老院很难支付。如果请医护人员来要求的报酬就更高了。如果养老机构通过内置医务室实现医养结合，因养老机构入住老人身体功能的特殊性，医疗诊所需要24 h运营，这就需要最少2名全科医生和2名护士，按照2016年度90个医养结合试点中最低工资标准中最低的西宁市1 250元/月的标准为下限，按照平均工资中最低的漳州3 060元/月的标准为上限，医养结合养老机构需要支付医疗护理人员年工资为(6～14.688)万。这对微利甚至不盈利的养老机构而言负担较重。可见养老机构设置医疗机构的成本相对较高。

2.8有效供给短板突出 老年人的消费需求已经从基本生活保障向更高层次的养老服务转变，精神慰藉、文化消费、健康维护、医疗护理、临终关怀等需求成为需求扩展的短板内容。现实中，一方面带有医护功能的养老服务供给不足，满足不了入住老人的健康需求。另一方面，提供基本养老服务但收费较低的公办养老机构供不应求，养老资源不足，而提供高端养老服务但收费较高的民营养老机构入住率低、空置率高，养老资源浪费。

2.8.1养老设施 目前全国2万多个社区中，一大半配套设施还只是停留在“麻将室”阶段。在拥有15 003万老年人的2016年末，全国拥有的养老服务设施存量为：养老服务机构2.8万个、养老床位672.7万张、千名老人拥有床位30.3张。在国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知(国发〔2017〕13号)中用“严峻形势”、“明显短板”描述“十三五”时期养老体系建设情况。

2.8.2医护型养老服务 截至2016年6月底，我国4万多家养老机构中真正具备医疗服务能力的不到 20%〔3〕。为推进医养结合型养老服务供给，政府在2016年6月和9月分两批共设立了90个国家级医养结合试点，涵盖30个省(市、自治区)，但目前鲜有实质性进展。

2.8.3农村养老服务 从供养水平指标看，2015年农村五保集中供养和分散供养年人均标准分别达到5 883元、4 388元，同比增长 14%、14.1%。从供养比例看，截至2015年 11 月底，全国共有农村五保供养对象 519.3 万人，其中集中供养 163.3 万人，集中供养率仅达31.5%。68.5%需要供养的对象以分散供养的形式自我养老，供养标准是低保标准。

2.9部门间协调不畅 养老服务是个系统工作，涉及医疗、民政、社保、财政等众多政府部门，社会资本办养老机构还需要与工商、税务、发改委等部门打交道。各部门互相推诿责任、各自为政的不协调，严重影响了养老服务供给的效率。

医养结合型养老服务迎合老年人消费需求升级的趋势，实现医疗护理服务与养老服务的有机融合，提高了服务供给的效率，属于要适度扩大供给规模的有效供给。入住医养结合型养老机构的老年人，看重的也是接受医疗护理服务的可及性和医保报销的便利性，是否纳入医保定点关系到能否享受医保报销。然而，在养老网注册的 23 388家养老机构中只有502家(2.1%)纳入医保定点(表2)。2017年各省民政工作会议也纷纷提出了年度目标，如福建省提出的35%。

表2 养老机构纳入医保定点情况

3 养老服务供给侧结构性改革的渠道

根据供给侧结构性改革理论，为实现养老服务市场的顺畅运行，不仅要求养老服务供给量和需求量上的总量平衡，供给侧的生产端还要瞄准需求侧的消费端，适应消费需求的总量与结构变化。供给侧结构性改革理论强调对供给要素、产品和服务进行增量的适度扩大与存量的结构优化。

养老服务供给侧结构性改革就是要瞄准老年人对养老服务的消费趋势及消费扩展规律，对养老服务供给侧的要素优化配置，适度扩大供给规模满足日益增加的老年人口的需求，优化服务供给结构提供有效供给。老年人的养老需求分为五大类，即生存需求、感情需求、发展需求、价值需求和归宿需求，从内隐的、物质的、家庭范围的逐步向外显的、精神的、社会范围扩张。

3.1增加总量 老年人是为社会发展做出了贡献的，政府应该保障所有的老年人得到基本养老服务，实现失能半失能、失智半失智、高龄、低保困难者及鳏寡孤独者皆有所养，让社会主义发展成果的获得感在老年人群体中得到应有体现和提升。短期的总量扩张目标反映在养老床位的人口密度，医养结合型设施占比区间及涉老服务人才培养、输出规模等指标上。

3.1.1养老床位总量扩张 养老机构及养老床位是养老服务供给的客观媒介，在2016年7月6日民政部、国家发改委印发的《民政事业发展第十三个五年规划》中提出了到2020 年的目标是，养老床位数达到 35～40张/千名老年人，其中护理型床位比例不低于30%。《国务院关于印发“十三五”推进基本公共服务均等化规划的通知》(国发〔2017〕9号)中提出的2020年基本社会服务目标是生活不能自理特困人员集中供养率不低于50%，护理型床位比例不低于30%。

3.1.2养老机构总量扩张 除了新建养老机构外，可以将现有闲置、低效医疗机构改为养老机构。目前大型综合医疗机构卫生服务资源供不应求，但一、二级医疗机构资源却利用不足、床位闲置，可以将其逐步改造成带有养老功能的医护型养老机构，从而扩大医养结合型养老机构数量。同时，要“去”的僵尸企业基本都是国有性质，将其改造成公立医养结合机构，对中青年再就业者进行养护职业培训，合格后就地从事老年照护服务，可以同时解决化僵尸与补短板的问题。

3.2提质、增效增加有效供给

3.2.1医护型养老 是指带有医疗护理功能的养老服务模式，集医疗、康复、养生、养老为一体，“有病治病、无病疗养”的升级式养老服务。医护型养老服务是传统照料式养老服务的升级。在日常生活照顾需求满足后，随着消费能力的提高和健康意识的提升，老年人还需要身体调养、疾病预防，对自己的健康进行投资，患病后需要接受治疗和康复，临终还需要舒缓治疗，医疗护理服务成为老年人消费需求的主体。

医、养分离的供给模式下，老年人对护理服务需求的满足只能通过医疗机构来实现，结果造成对医疗资源的过度需求，造成“挂床”、“压床”等现象的同时也浪费了医保资金。同时，老年人多发心血管等突发性“急症”疾病，缺乏医疗服务能力的养老机构难以提供及时有效的医疗服务，老年人的健康难以保障。

国外人口老龄化过程中也遇到了这样的困境，如20 世纪 70 年代日本《医疗保险法》规定对 65岁以上老人医疗免费后引起了老年人住院规模的膨胀。1963～1993年间住院老年人增加了10倍，占据了1/2的病床，1/3老然后人住院时间超过 1 年。后来政府针对老年人需要长期护理服务的情况在1997年制订了《护理保险法》，老年人在医疗机构的压床现象才得以缓解〔4〕。

3.2.2专业化、社会化养老 根据2016年10月9日全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，我国失能、半失能老年人总数约为4 063万，占人口比例的18.3%。这些老年人对全天候的生活照顾、精神慰藉、专业化医疗护理服务的需求成为生活必要内容。我国已经进入工业化的中后期，更多劳动力从家庭走向社会参与到社会化大生产分工中，从农业部门转移到工业和服务业部门，女性开始走出家庭参与社会化生产。我国女性社会劳动参与率1990～2010年间不断下降，2010～2017年间基本稳定，2017年约为63.3%，高于(OECD)成员国57%、亚太国家62%的平均水平，我国女性对GDP的贡献为41%〔5〕。 中国女性劳动参与率已经处于比较高的稳定水平，女性主要承担家庭中长辈照料的家庭养老模式受到挑战，养老服务走出家庭成为社会生产链条中的独立产业成为必然趋势。