认知训练对老年轻度认知障碍认知功能影响的meta分析

赵春善 高 玲 孟繁明

(北华大学护理学院，吉林 吉林 132013)

轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常衰老与痴呆之间的一种中间状况，对老年性痴呆(AD)的发病有较强的预警作用〔1,2〕。国内外研究表明，老年MCI第1年约有10%进展为AD，第3年约33%进展为AD，而到第9.5年已全部转化为AD〔3,4〕。AD不仅给患者带来严重的心身问题，而且对整个家庭乃至社会都是沉重的负担，其社会成本几乎相当于癌症、心脏病和脑卒中成本的总和〔5〕。早期对老年MCI进行有效干预，可有效延缓病情发展，延缓痴呆的形成。认知训练是近年来研究较多的延缓老年人认知功能下降和防治痴呆的重要方法，已有研究证实认知训练对老年MCI的认知功能改善有一定的促进作用，但大部分随机对照试验均存在纳入样本量不足等现象〔6，7〕。本研究对国内外研究认知训练对老年MCI认知功能影响的随机对照试验进行meta分析，进一步求证认知训练对提高社区老年MCI认知功能的效果。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准：①国内外发表的关于认知训练对社区老年MCI认知功能影响的研究；②随机对照试验(RCT)，提供干预组与对照组人数；③对干预组实施认知训练；④纳入文献的观察指标包括蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分值；⑤MCI的入组标准一致。排除标准：不是RCT、不符合MCI入组标准及干预方法、不是以认知训练为主；重复报告、质量差、报道信息太少的文献。

1.2文献检索策略 通过Pubmed、EMBASE、Medline、ScienceDirect数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库等检索国内外发表的关于认知训练对社区老年MCI认知功能影响的研究。对于极少数无全文的论文通过图书馆手检或与图书馆联系。检索词主要有轻度认知障碍、认知干预、社区综合干预、认知训练、MCI、mild cognitive impairment、age-associated memory impairment、cognitive training、cognitive intervention、intervention、effect。

1.3文献筛选和资料提取 本研究由两位研究者独立完成。首先研究者阅读全部文献题名和摘要，筛选出合格或可能合格的文献，通过查阅全文确定是否符合纳入标准。其次对于可能符合标准的文献或符合标准但资料不清楚的文献，尽量与作者本人取得联系，若未得回复，按作者信息缺失处理。最后由两名研究者按统一方法整理资料。对于有争议的文献，双方协商解决或由第三者讨论解决。

1.4统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2统计软件进行meta分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 数据库初步检索文献88篇，阅读文章题目和摘要后，初筛获得文献46篇。进一步阅读全文，排除测量工具不符、非RCT、干预措施不符和无法获取全文，最终纳入文献11篇〔8～18〕，其中，英文文献3篇〔16～18〕，中文文献8篇〔8～15〕，共1 059例老年MCI患者。文献检索筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征 纳入研究报道了各组基线资料，包括研究的人数、研究方法、干预时间、干预措施等，见表1。

2.3认知训练对认知功能的影响 共将11项研究〔8～18〕进行效果合并，结果存在统计学异质性(P<0.001，I2=77%)，选用随机效应模型行meta分析，结果干预组认知功能总分高于对照组，差异有统计学意义〔MD=2.52，95%CI(1.76，3.27)，P<0.001〕，见图2。

2.4智力游戏训练对视空间/执行功能的影响 有5个RCT〔8，9，11，13，16〕报道了智力游戏训练对老年MCI视空间/执行功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.000 9，I2=79%)，选用随机效应模型行meta分析，结果显示干预组与对照组在视空间/执行功能差异，无统计学意义〔MD=0.20，95%CI(-0.14，0.54)，P=0.26〕，见图3。

2.5图片法训练对命名功能的影响 5个RCT〔8，9，11～13〕报道了图片法训练对老年MCI命名功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.006，I2=73%)，选用随机效应模型行meta分析，结果显示干预组与对照组在命名功能方面差异无统计学意义〔MD=0.08，95%CI(-0.08，0.23)，P=0.34〕，见图4。

2.6记忆法训练对延迟记忆功能的影响 5个RCT〔8，11～13，16〕报道了记忆法训练对老年MCI患者延迟记忆功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.77，I2=0%)，选用固定效应模型行meta分析，结果显示干预组延迟记忆功能高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.65，95%CI(0.52，0.78)，P<0.000 01〕，见图5。

2.7运算法训练对注意力功能的影响 4个RCT〔8，9，11，13〕报道了运算法训练对老年MCI注意力功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.11，I2=50%)，选用固定效应模型行meta分析，结果显示干预组注意力功能高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.86，95%CI(0.67，1.05)，P<0.000 01〕，见图6。

2.8语言训练对语言功能的影响 4个RCT〔8，9，11，13〕报道了语言训练对老年MCI语言功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.03，I2=67%)，选用随机效应模型行meta分析，结果显示干预组语言功能高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 1〕，见图7。

表1 纳入研究的基本特征

MMSE：简易智力状态检查量表，ADL：日常生活能力量表

图2 认知训练对老年MCI认知功能的影响

图3 智力游戏训练对老年MCI视空间/执行功能的影响

图4 图片法训练对老年MCI命名功能的影响

图5 记忆法训练对MCI老年患者延迟记忆功能的影响

图6 运算法训练对老年MCI注意力功能的影响

图7 语言训练对老年MCI语言功能的影响

2.9回忆疗法训练对抽象能力的影响 4个RCT〔8，9，11，13〕报道了回忆疗法训练对老年MCI抽象能力的影响。结果不存在统计学异质性(P<0.36，I2=6%)，选用固定效应模型行meta分析，结果显示干预组抽象能力高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.31，95%CI(0.20，0.43)，P<0.000 01〕，见图8。

2.10数字法训练对定向力功能的影响 4个RCT〔8，9，11，13〕报道了数字法训练对老年MCI定向力功能的影响。结果存在统计学异质性(P=0.23，I2=30%)，选用固定效应模型行meta分析，结果显示干预组定向力功能高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.11，95%CI(0.03，0.20)，P=0.000 6〕，见图9。

图8 回忆疗法训练对老年MCI抽象能力的影响

图9 数字法训练对老年MCI定向力功能的影响

2.11认知功能发表偏倚漏斗图 对纳入认知功能合并的所有文献进行漏斗图分析，结果显示对称，提示不存在发表偏倚，见图10。

图10 纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨 论

认知〔19〕是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。认知功能〔20〕由多个认知领域构成，包括定向力、记忆、计算、分析、综合、理解、判断、结构能力等。认知训练主要是针对恢复认知功能中的定向力、记忆力、命名、注意力、执行能力、语言能力、抽象能力等制定的干预方法。认知训练是近年来研究较多的延缓老年人认知功能下降和防治痴呆的重要方法。认知训练之所以能够改善患者的认知功能，延缓病情的发展，主要依据其理论基础——脑的可塑性。人的大脑具有可塑性，可进行功能重组，受损的神经细胞在外界环境刺激下能自行修复，重建神经通路，从而提高患者认知功能〔21〕。有研究显示〔22〕，经过认知训练后老年人工作记忆、情节记忆等功能有所改善，大脑额叶背外侧皮质及双侧的顶叶皮质活跃度增强，形成新的神经通路，促进大脑功能的改善。本文结果显示，通过对患者进行认知训练能够提高老年MCI认知功能的总体水平。对认知功能分项进行meta分析显示，认知训练中的记忆力训练、运算法训练、回忆疗法训练、语言能力训练及数字法训练等干预方法有效，但认知功能中的空间/执行功能、命名功能干预组与对照组未出现差异。为了分析原因，对空间/执行功能和命名功能进行单独评价，提示关于智力训练和图片法训练老年对MCI认知功能的影响，仍需更多高质量文献予以证实。

本研究发现，认知训练的时间主要集中在3、6、12个月，而认知训练的效果为12个月>6个月>3个月，干预组与对照组相比在提高认知功能水平上有显著性差异。分析其原因可能是认知功能的恢复需要一定的时间，通过各种认知的训练，不断刺激大脑的兴奋性，增加神经元之间突触数量及神经元的内部架构，改变大脑的形态结构及功能，促使其形成一个“认知链”。并通过3、6、12个月及更持久的干预，不断完善“认知链”，最终达到提高患者认知功能的目的。因此，建议对老年MCI实施认知训练时应长久、持续。

综上，认知训练能有效提高老年MCI的认知功能，并应长久、持续地进行。建议在今后的研究中，延长训练时间，以更好地评价认知训练对老年MCI认知功能的长期影响。另外，对于RCT，应实施盲法，以减少文献的偏倚。